张明山 首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区

2018年在于春江教授指导下，完成300余例手术，其中96例侧颅底手术，包括听神经瘤56例，面神经解剖保留经验丰富，岩骨脑膜瘤24例，颈静脉孔肿瘤及后组颅神经肿瘤9例，桥小脑角胆脂瘤4例，其他侧颅底手术3例。与上海九院合办“第三届侧颅底手术入路多学科协作学习班”，全国及地区学术会议、学习班以侧颅底手术题目发言及讲课10余次。在96例侧颅底手术中选出4例典型病例，同大家分享。

病例 1

岩枕经乙状窦入路切除颈静脉孔沟通神经鞘瘤

1、女性，59岁;

2、左耳听力丧失5年，头晕，头痛2周;

3、查体：神清语利，左侧听力下降，悬雍垂右偏，左侧咽反射减退，伸舌右偏。

图1 术前强化磁共振，可见肿瘤位于左侧颈静脉孔区，肿瘤范围广泛，累及左侧桥小脑角区，颈静脉孔及颈部，肿瘤囊实性，实性为主，强化明显。

图2 A、B 术前头颅CT，可见肿瘤位于左侧颈静脉孔区，低密度，C、术前CT骨窗像，可见左侧颈静脉孔扩大，D、术前MRV提示左侧颈内静脉不显影。E、术中切口示意图，耳后至颈部弧形切口，F、术中体位，侧卧位，G、术中图片，左侧枕部开颅后，磨除乳突骨质，全程显露静脉系统，蓝色箭头为乙状窦，绿色箭头为颈静脉球，黄色箭头为颈内静脉。

图3 术后强化磁共振(脂肪抑制像)可见肿瘤全切除。

此例为典型的颈静脉孔内外沟通神经鞘瘤，肿瘤体积巨大，范围广泛，颅内的桥脑小脑角区、颈静脉孔内及颈部均有肿瘤。手术选择左侧岩枕经乙状窦入路，首先分离颈部，枕下乙状窦后开颅，取下骨瓣后磨钻磨除乳突部分骨质，全程显露横窦、乙状窦、颈静脉球和颈内静脉。肿瘤与颈内静脉和颈静脉球粘连紧密，不易分离，结扎离断颈内静脉，结扎并剪开乙状窦，先切除颅内部分肿瘤，然后切除颈静脉孔内肿瘤，最后切除颈部肿瘤。颈部肿瘤与颈内静脉粘连紧密，无法分离，唯有将颈内静脉和肿瘤一周切除。肿瘤镜下全切除。术后面神经功能II级，后组颅神经轻度损伤，饮水偶有呛咳。岩枕入路的优点利于切除颅内部分肿瘤，颈部肿瘤显露充分，面神经垂直段不用移位。单纯用乙状窦后入路虽然可以通过扩大的颈静脉孔刮出颈静脉孔内及部分颈部的肿瘤，但是不能直视肿瘤，难免有肿瘤残留的可能。

病例2

远外侧入路切除4个肿瘤

患者，女性，35岁，因耳鸣、听力下降发现双侧听神经瘤，2005年在外院行右侧听神经瘤切除术，2006年前外院行左侧听神经瘤切除术,2007年行C1-2神经鞘瘤切除术。1年前开始出现右侧肢体活动差，复查MRI发现肿瘤复发，1个月前再次复查磁共振发现肿瘤进一步增大。查体：双侧面瘫，双侧听力下降，左侧肌力3级，右侧肌力4级，左侧肢体感觉减退，共济失调。

患者颅内及椎管内多发肿瘤，且4个体积较大的肿瘤位于右侧，对患者目前症状影响最大的是C1-2神经鞘瘤，如果只切除1个肿瘤，其他3个肿瘤近期还会对患者造成影响，仍需开颅手术，对于患者创伤及就医费用都会增加，最后决定一次手术切除4个肿瘤。

手术选用右侧远外侧入路，首先切除C1-2神经鞘瘤，此处为复发肿瘤，与周围组织及颈髓粘连紧密，最后近全切除，第二个切除横窦肿瘤，此处肿瘤侵入横窦内，近全切除，第三个切除后组颅神经鞘瘤，全切除;最后切除右侧复发听神经瘤，全切除。手术历经12小时55分钟，最后切除4个肿瘤。

术前磁共振，可见颅内多发肿瘤，体积较大的肿瘤一共4处，均位于右侧，其中引起症状的是C1-2水平的复发神经鞘瘤(红色箭头)，右侧后颅窝(蓝色箭头)、桥小脑角(黄色箭头)、及横窦(绿色箭头)均可见体积较大的肿瘤。

术后磁共振，可见C1-2水平的复发神经鞘瘤(红色箭头)近全切除，右侧后组颅神经鞘瘤(蓝色箭头)全切除、桥小脑角复发听神经瘤(黄色箭头)全切除、及横窦脑膜瘤(绿色箭头)近全切除。

术后患者恢复良好，没有出现发热，无呛咳，无肺炎，而且患者左侧肌力较术前好转，能够达到4级，且左手手指可以伸展及抓握。

病例3

Fisch颞下窝A型入路切除颈静脉球瘤

1、女性，44岁;

2、2004年，2008年行左侧颈静脉球瘤切除术，2018年6月行肿瘤栓塞治疗;

3、查体：声音略嘶哑，饮水无呛咳，面纹对称，左侧听力下降。

图1 A术前CT平扫，左侧颈静脉孔区略高密度占位，B、C术前MRI可见肿瘤的大量的血管流空，D、E、F术前强化磁共振，可见肿瘤实性，强化明显，内有流空的血管，F、G术前DSA可见肿瘤染色明显。

图2 A 上次手术切口示意图，B 本次手术切口示意图，C 术后CT平扫，可见肿瘤切除的情况，D、E、F术后强化磁共振(脂肪抑制像)，可见肿瘤近全切除。

该患为颈静脉球瘤，既往2次手术再次复发，本次复发肿瘤体积较大，2次手术都是经岩骨入路，术前做了造影及栓塞，手术选择Fisch颞下窝A型入路，术中见肿瘤与颈内动脉粘连紧密，颈内动脉壁上残留小片肿瘤。即使术前做了栓塞，但是手术中肿瘤仍然血供异常丰富，肿瘤近全切除。Fisch颞下窝入路的优点就是能够充分显露颈部、岩骨处的肿瘤，相对更好的处理肿瘤与颈内动脉及颈内静脉的关系。

病例4

高血供巨大听神经瘤切除术

1、女性，35岁;

2、左耳听力下降5年，加重伴头疼、呛咳、行走不稳 1月余;

3、患者5年前开始出现听力下降，3年前开始出现左侧面瘫，影像学发现听神经瘤，未治疗，后肿瘤进行性增大;

4、查体：神清语利，左侧面神经功能II级，左侧听力丧失，左侧咽反射减退，余(-)。

图1 A术前MRI T2平扫，可见肿瘤体积巨大，肿瘤内及周边可见血管流空，B 术前DSA可见肿瘤周边异常血管及轻度染色。

图2 A术前强化磁共振，肿瘤呈实质性，结节状，强化明显， B图术后磁共振，肿瘤近全切除。

该患者为高血供听神经瘤，虽然术前DSA染色不明显，但是术中可见肿瘤内及肿瘤周边，多条异常增生的病理性血管，术中出血较多，肿瘤质地较韧，与面神经粘连紧密不易分离，肿瘤包膜有异常增生的血管，分离时极易出血，面神经周边残存部分肿瘤包膜。近全切除肿瘤。术后面神经功能III级，术后3个月恢复I级。高血供听神经瘤的特点是：青年多见，发现时肿瘤体积巨大，均为实性肿瘤，肿瘤内有异常增生的病理性血管，术中出血较多，面神经保留困难。