宁威海 曲彦明 张明山 任铭 谷春雨 王浩然 张宏伟 于春江

1、Invasive Pituitary Adenomas

侵袭性垂体腺瘤

Jefferson在20世纪40年代次对其进行了描述，并定义为超出它们的包膜并侵入邻近的结构。

Hardy分级将III级(局灶性骨侵蚀)、 IV级(颅底和鞍区骨质弥漫性侵蚀)定义为侵袭性垂体腺瘤。

Knosp 分类：根据肿瘤对海绵窦的侵袭程度定义侵袭性垂体腺瘤，将III级(肿瘤超出海绵窦段颈内动脉外侧缘连线)、IV级(肿瘤完全包绕海绵窦段颈内动脉)定义为侵袭性垂体腺瘤。目前我们可以通过术前核磁、术中发现、术后病理定义侵袭性垂体腺瘤。但是侵袭垂体腺瘤未纳入2017版神经内分泌肿瘤分类。

病例

患者女性，35岁，双眼视力下降半年余

此例肿瘤完全包绕双侧海绵窦段颈内动脉，属于KnospIV级，我们通过术前核磁就可以诊断为侵袭性垂体腺瘤。

2、Atypical Pituitary Adenomas

不典型垂体腺瘤

2004年，WHO将垂体腺瘤分为典型腺瘤、不典型腺瘤和垂体癌。不典型垂体腺瘤特征：较高的核分裂活性、Ki-67标记指数>3%、p53阳性。

2017版的神经内分泌肿瘤分类已摒弃这一概念

3、Pituitary Carcinoma

垂体癌

垂体癌：出现脑脊髓或全身转移，发病率约占所有垂体腺瘤的0.5-2%。

病例一

患者为女性，28岁，10年前主因“指端肥大、停经3年”就诊于当地医院行开颅手术，术后病理提示GH型垂体腺瘤，术后1年行伽马刀治疗1次。

术后六年，自觉肢大症状较前加重。头颅MRI示鞍上、前颅窝底、三脑室后部多发占位

全脊髓MRI检查示骶2-3占位，行手术切除，病理分析结果：垂体腺瘤

病例二

患者66岁，女性，15年前因“头痛、视力下降”发现鞍区占位，就诊外院医院行经蝶手术治疗。

2017年，头痛，视物模糊，病理：嫌色细胞性垂体腺瘤 Ki-67:1%

全脊髓MRI结果

4、Aggressive Pituitary Adenoma

中文名待定

过去在评价垂体腺瘤时，“Invasive”这一术语常常等同于“Atypical ”或“Aggressive” 。目前还没有一个统一的中文名称，很多专家将其称为“难治性垂体腺瘤”、“高危型垂体腺瘤”、“侵略性垂体腺瘤” 。

2012年，Mete等提出：当评估垂体腺瘤的预后时，“Aggressive”用来界定具有高危复发风险或缺乏治疗反应的腺瘤。

目前没有一个明确的定义，临床上以易于复发和缺乏治疗反应为特征。

病例

病理诊断：(鞍区)垂体腺瘤。

开颅术后三月，即2010年8月，患者因右侧海绵窦肿瘤行伽马刀治疗

2015年3月，再次行开颅手术

免疫组织化学结果及病理诊断：

2017年8月(放疗后2年半)

尽管大多数垂体腺瘤预后较好，但是AggressivePituitary Adenoma 给我们临床医生带来巨大的麻烦。如果我们临床医生能够在疾病的早期预判这类腺瘤，对于这部分患者采取更加密切的随访和更加积极的治疗，患者可能会获得一个较为满意的预后，这是我们每一名医师所期望的。

Aggressive Pituitary Adenoma

早期预判的临床研究

研究目的

探究Aggressive Pituitary Adenoma早期预判的相关因素。

研究方法

收集了186例于我院行首次手术治疗并获得随访资料的患者，随访时间大于3年。

研究结果

Aggressive Pituitary Adenoma 纳入标准：

①至少经过近全切除标准的手术治疗后6个月内复发;

②未达到近全切除但是经过正规的药物治疗或放射治疗后1年内显著进展;

③5年内至少行3次手术治疗。

共11例，年龄分布在17~47岁 年龄中位数：26岁

Aggressive Pituitary Adenoma占该类型肿瘤比例及年龄均数

将患者分为No Aggressive(173例)和Aggressive(11例)

相关因素

性别、年龄、肿瘤类型、手术方式、切除程度、质地、血供、侵袭性、大小、肿瘤卒中、Ki-67指数、p53阳性、核分裂(首次手术病理)。

统计分析

二分类Lo gis t ic回 归 分析。模型整体检验X2=87.343，P<0.001，有统计学意义：年龄、侵袭性、Ki-67指数、核分裂(p<0.05)

小结

年龄越小、肿瘤呈侵袭性生长、Ki-67指数较高、病理可见核分裂相(β值>0，Exp(β)>1)是AggressivePituitary Adenoma危险因素。

P53与Aggressive Pituitary Adenoma无明显相关性。

Aggressive adenoma

2017年，WHO分类重点提及Aggressive adenoma,并认为肿瘤增殖(核分裂、Ki-67 指数)和肿瘤侵袭，是Aggressive Pituitary adenoma的两个重要特点。

21017年WHO分类提及5种特殊的腺瘤亚型：稀颗粒生长激素腺瘤、男性泌乳素腺瘤、沉默的ACTH腺瘤、Crooke细胞腺瘤、多激素PIT-1阳性腺瘤，更易复发。

治 疗

McCormack等总结了应用替莫唑胺治疗的40例垂体癌和侵略性垂体腺瘤患者，通过治疗发现16例垂体癌中11例表现为对替莫唑胺有反应，24例侵略性垂体腺瘤中13例对替莫唑胺有反应(反应指激素下降50%以上或肿瘤直径减少30%以上)。

反应率高的是泌乳素腺瘤(73%)和ACTH腺瘤(60%)，而无功能垂体瘤表现出较低的反应率(40%)，并且MGMT低表达与替莫唑胺的高反应率(76%)有关。

2018年欧洲临床内分泌指南已经将替莫唑胺作为治疗Aggressive Pituitary adenoma的一线药物。

总结