首都医科大学三博脑科医院 李守巍

【摘要】目的 探讨磁共振引导下微钻钻孔立体定向活检术在颅内占位性病变的应用。方法 回顾性分析在2009年11月至2013年12月期间,103例因脑幕上病变行M R I引导微钻钻孔立体定向活检手术的患者，分析病变的病理结果及患者术后情况。结果

共有102例患者获取明确的病理诊断，活检阳性率99.0% ，其中胶质瘤66例(65.0%)，淋巴瘤27例(26.5% )，横纹肌肉瘤1例(1.0% )，生殖细胞肿瘤3例(2.9% )，炎性病变3例(2.9% )，脑灰质异位2例(2.0% )，脑梗塞1例(1.0% )。3例患

者术后出现穿刺部位出血(2.9% )，1例(1.0% )需进一步手术清除血肿，无死亡病例，无术后感染病例。结论 磁共振引导微钻钻孔脑立体定向活检术是一种安全、可靠、微创的方法，对颅内病变的诊断、治疗有重要意义，值得推广。

【关键词】立体定位技术; 脑疾病; 活组织检查;磁共振成像立体定向活检技术应用于颅内病变已20余年，目前发达国家神经外科手术总量的一半是立体定向脑病变活检术。M R I引导的立体定向活检术使更多的颅内病变得到定性诊断，为患者治疗提供了确切依据，越来越多的被应用于临床。

1、材料与方法

1.1 临床资料

筛选2009年11月至2013年12月期间，于北京三博脑科医院神外六病区行幕上病变脑立体定向活检手术的患者。其中男69例，女34例，平均年龄44.6岁。患者术前临床症状主要表现为：1)颅高压症状：53例以头痛头晕、恶心、呕吐，视物模糊为首发症状;2)局灶性神经缺失症状体征：25例以对侧肢体活动或感觉障碍为主要和首发症状;3)20例患者以癫痫作为就诊原因;4)2例以多饮、多尿伴复视起病;5)3例患者无明显临床症状，体检时偶发颅内占位病变;6)精神情感症状:部分患者同时

伴不同程度的淡漠、性格改变、记忆力减退等。患者颅内病变多同时累及多脑叶、重要功能区或中线结构，其中右侧半球为主42例，左侧半球为主38例，中线结构为主23例。

1.2 方法

手术方法：患者术前2 h全头备皮，局麻下安装Leksel l -G 型立体定向仪底座、框架，框架的中心应位于病变附近。到磁共振室在我院1.5T M R下，选择T1增强和(或)T2序列扫描，依据病变位置及影像学特点确定靶点，测算靶点坐标。患者进入手术室后依据拟定的穿刺轨迹，选择合适的体位。常规消毒术野、头架和框架后铺单，安装定位弓及导向活检系统。入颅点选取额部或顶部，头皮局麻满意后尖刀刺破皮肤，用直径3 m m 微钻颅骨钻孔，锐性针刺破硬脑膜后钝性扩张，利用侧方切割型活检针深入靶点取材，通过注射器产生负压和活检针旋转剪切获取病变组织，大小多为2 m m ×10 m m 长条状，每个靶点可取材2～3块，10% 甲醛固定送检，去除活检针后头皮缝合一针或加压包扎。

手术要点：1)靶点选择：靶点位置应尽量避开脑皮层、脑室壁、脑池及血管;2)核对坐标：反复、多人核算穿刺靶点的X、Y、Z各坐标值，安放头架后再次核对X、Y、Z坐标值;3)穿刺通道的设计：应避开重要的功能区和大血管走行的部位;4)取材：活检取材时操作应轻柔，在取瘤组织过程中若遇有阻力较大或切取困难时应更换部位，以防损伤血管而造成难以控制的出血;对边界不清、组织质地较软、血供丰富的病变应从周边、瘤缘至瘤中心进行第1次取材;再从瘤中心到瘤对侧周边为第2次取材，即取材尽量典型、全面，避免反复多点穿刺，且抽吸负压宜小不宜大;5)注意：穿刺时锐性刺破硬膜，钝性分离通道，避免硬膜外剥离和锐性穿刺形成颅内血肿;注意术中是否有不凝血自穿刺针流出，必要时可给予止血药物、明胶海绵、或留置引流管;注意患者生命体征、意识、精神状态、语言、瞳孔、肌力、深浅反射等变化，以便尽早发现神经损害征象。

术后观察：术后6h常规复查头C T，重点观察：1)取材位置是否理想;2)靶点处是否有血肿;3)脑水肿严重程度有无加重，是否有脑室受压或中线移位。偶见患者穿刺靶点处点状出血灶，给予密切观察病情变化，常规给予预防性应用抗生素、止

血药物1 d，根据情况给予不同剂量的甘露醇、激素缓解高颅压。

2、结果

103位患者中仅1例病理结果为阴性，后经开颅手术证实为淋巴瘤，余102例均获取阳性病理诊断，病理阳性确诊率99.0%。其中星形细胞瘤36例(35.3%)，间变星形细胞瘤9例(8.8%)，少枝星形细胞瘤10例(9.8%)，间变少枝星形细胞瘤4例(3.9%)，间变少枝胶质细胞瘤4例(3.9%)、胶质母细胞瘤3例(2.9%),淋巴瘤27例(26.5%)、横纹肌肉瘤1例(1.0%)，炎性病变3例(2.9%)，生殖细胞肿瘤3例(2.9%)、脑灰质异位2例(2.0%)，脑梗死1例(1.0%)，见图1、2。

术中5例患者活检取材后有暗红色血液自穿刺道流出，立即给于血凝酶静点并保持活检针通畅，待活动性出血消失或减慢后退出活检针。术后C T复查有3例出现活检部位出血，1例因频繁癫痫大发作，急诊下行开颅血肿清除术联合肿瘤切除术，该患者术后恢复顺利，正常出院;余2例出血患者血肿量约5m L，给予保守治疗病情未见加重，顺利出院行进一步治疗。所有患者无手术死亡病例，无术后感染病例。3例术前伴有严重的颅高压症状，活检手术的同时，行脑室额角穿刺腹腔分流术，术后患者临床症状改善明显，顺利出院。5例患者活检后进一步行开颅肿瘤切除术，其开颅病理结果与活检结果一致，均为胶质细胞瘤。患者术后根据病理结果进一步行手术、放疗、化疗、抗炎治疗或是临床观察。

3 讨 论

刘宗惠教授等在2002年报道了605例脑深部病变的活检手术，结果537例(88.75% )获得脑肿瘤的组织病理诊断，30例(4.96% )为炎性病理，18例(2.98% )为其它组织，20例(3.31% )未能提供可供确诊 的 病 理 ,阳 性 诊 断 率 为 9 6 .6 9 % ， 死 亡 2 例(0.33% )，并发症13例(2.14% )。D am m ers等统计自2001年至2010年脑组织活检病例报道总计12038例，统计显示活检诊断阳性率为94.7%(83.6%～1 0 0 % ) ， 术 后 并 发 症 比 率 4 .7 % ( 0 .7 % ～16.1% )，病死率0.9% (0%～3.9% )。本组活检全部应用磁共振引导，阳性率为99.0% ，肿瘤检出率为94.1% ，略高于上述报道结果。这可能源于我们筛选的都是幕上病变活检结果，且都经磁共振引导，故可准确定位脑内小病变，改善颅底骨质引起的伪影，选择佳的活检靶点。

在此期间(2009年7月～2013年12月)，本科行开颅肿瘤切除手术2213例，立体定向活检手术比例约为4.6% 。将以下情况作为活检的手术指征：1)病变位于重要功能区或深在的部位，手术不易切除，如：中脑、丘脑低级别胶质瘤或淋巴瘤等;2)肿瘤弥散且广泛如大脑胶质瘤病，肿瘤累及多个脑叶，单纯手术只能切除部分;3)患者年老体弱，或伴随重大疾病，不能耐受开颅手术;4)术前考虑为非肿瘤性炎性病变;5)占位效应轻微的多发脑内病变;6)脑肿瘤复发与放射性坏死的鉴别;7)术前诊断不明，而又构不成急症手术的颅内病变，家属要求者。

结合103例患者病理结果及术前磁共振上不同的表现，低级别胶质瘤多呈长T1长T2占位信号，边界不清，周围水肿不明显，不强化或强化不明显，不易与炎性病变、脑缺血等疾病区别;高级别的胶质瘤容易和淋巴瘤相混淆。特别指出：除非脑疝形成需要外科减压，开颅手术对原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后无帮助，故对原发性中枢神经系统淋巴瘤做出正确的的术前诊断，可以避免不必要的开颅手术，减少由此引发的手术并发症及其经济支出。本组共检出27例(26.5% )淋巴瘤，发病年龄、起病过程与曹国彬等的报道相似。具有以下特点：1)多见于年龄> 50岁的中老年人;2)病程短、起病急、进展快, 平均病程仅1～2个月;3)首发症状以头痛、呕吐等颅内高压表现为主,常伴局限性神经功能障碍;4)末梢血白细胞分类中淋巴细胞比例多有不同程度的增高;5)磁共振显示病灶多成类圆形或不规则形,多位于脑室附近，呈长T1、T2信号,瘤周水肿明显,均匀明显强化。

虽然M R 引导颅内占位立体定向活检具有很高的诊断准确性,但是取材的局限性可能造成病理结果级别与大病理间存在差异。廖声潮等报道18例活检病理为星形细胞瘤的患者，后续开颅手术病理同样诊断为星形细胞瘤者16例，诊断符合率为88.9%(16例/ 18例)。对星形细胞瘤恶性度分级符合率为75. 0% (12例/16例)，而立体定向活检结果对其恶性度低估率为25.0%(4例/16例)。本组也有1例患者活检病理为胶质母细胞瘤，4个月后开颅手术后病理回报为星形细胞瘤Ⅱ～Ⅲ级。利用磁共振波谱分析(M R S)、磁共振灌注成像、PET等多模态融合技术，辅助选取活检靶点，可提高胶质瘤活检病理级别的准确性，是今后工作的重点。

伴随导航设备的普及，国内利用导航进行颅内病变活检手术的病例与日俱增。与各型号导航设备比较，本研究认为立体定向引导的活检手术在小于2cm 颅内病变具有更加可靠的准确性与安全性，具有不可替代的作用。脑立体定向活检术是神经外科获得定性诊断安全、可靠的方法，积极学习相关病理学、影像学知识，与相关科室积极沟通，有利于提高手术的，从而达到满意的治疗效果。

图1：1例非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤影像学检查及病理诊断结果。患者女，56岁，因左偏身麻木1月入院。

图A、B术前核磁Fl ai r像;图C 、D 术前核磁增强像;图E、F术前C T片;图G 活检定位像;

图H 病理切片，H E染色，×10倍，结果示非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤;进一步检查提示原发中枢神经系统淋巴瘤，患者术后行系统化疗。

图2：患者女，47岁，因左下肢乏力2月入院。图A 、B 术前核磁T2像;图D 、E术前核磁增强像;图C 活检定位像;图F病理切片，H E染色，X10倍，结果示间变星形细胞瘤;图G 、H 、I患者活检后经脑局部外放疗及化疗，术后13月核磁复查T2像，图K、L、M 术后13月核磁增强像，显示肿瘤明显缩小，病情控制满意。