2017年在于春江教授指导下，完成200余例手术，其中71例侧颅底手术，包括听神经瘤38例，肿瘤平均大小3.3cm ，面神经功能保留92% ，岩骨脑膜瘤16例，颈静脉孔肿瘤9例，桥小脑角胆脂瘤3例，其他侧颅底手术5例。在71例侧颅底手术中选出8例典型病例，上期《三博通讯》刊出了两例，本期同大家分享另外六例。

张明山

主任医师,副教授,硕士生导师、科室副主任

专业特长： 垂体瘤、听神经瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗

TOP 6 岩枕入路切除颈静脉孔神经鞘瘤

1、女性，53岁
2、4年前开始颈部不适，2年前开始出现转颈困难，1个月前开始间断出现饮水呛咳
3、查体：面纹对侧，咽反射正常，悬雍垂居中，耸肩有力，伸舌略右偏，余（-）。

CT可见左侧颈静脉孔扩大，但是颈静脉孔入口处非常狭窄，MRI可见肿瘤位于桥小脑角区和岩骨内，肿瘤呈哑铃状

手术取耳后弧形切口，枕下乙状窦后开颅骨瓣，取下骨瓣后磨除乳突尖，显露颈静脉孔内的肿瘤（黄色箭头所示）

术后CT所示岩骨磨除范围，磁共振可见肿瘤全切除手术行左侧岩枕开颅肿瘤切除术，术前影像可见颈静脉孔入口狭窄，从乙状窦后入路很难从颅内通过狭窄的入口，将颈静脉孔内的肿瘤刮出，容易造成残留，C PA处肿瘤经颅内将其切除，颈静脉孔的肿瘤通过磨除乳突后，在硬膜外将其充分显露后予以切除，肿瘤镜下全切除。此入路的优点是能直视颈静脉孔内的肿瘤及后组颅神经，即可便于切除肿瘤，又可大限度的保留颅神经。

TOP 5 NF2 巨大听神经瘤切除术

1、女性，40岁
2、半年开始出现左侧听力下降、耳鸣、头晕等症状，2个月前左耳听力下降明显加重，1个月前开始出
现视物模糊，行走不稳，需他人搀扶行走，吞咽食物困难，饮水呛咳
3、患者10年前做过椎管内肿瘤切除术

听神经瘤神经外科常规应用枕下乙状窦后入路，但是本患者3个肿瘤，其中2个肿瘤在同一侧，可以一次手术同时切除左侧2个肿瘤，但二者有一定的距离，大肿瘤向幕上方向生长，质地较为硬韧，常规入路很难解决上述问题。所以，后制定了颞下联合远外侧入路切除肿瘤。术中两个肿瘤显露良好，顺利切除颈部小的神经鞘瘤，大的听神经瘤质地硬韧，呈结节状，血供丰富，面神经受压呈薄片状，与肿瘤粘连紧密且包裹于肿瘤结节之中。切除2个肿瘤，面神经功能保留，电生理监测显示脑干端面神经0.05m A电刺激，引出明显的动作电位。

TOP 4 岩枕入路切除颅内外沟通舌下神经鞘瘤

1、女性，45岁
2、头晕，头痛10年，行走不稳，呛咳1年
3、查体：神清语利，面纹对称，听力正常，右侧咽反射消失，伸舌右偏，余（-）

此例患者采用岩枕入路，术中先磨除部分乳突，后磨开舌下神经管，先切除岩骨内肿瘤，剪开硬膜切除硬膜下肿瘤，肿瘤呈多结节状，延伸至右侧的肿瘤从左侧能够将其切除，后将颈部肿瘤切除。肿瘤镜下全切除。

TOP 3 Fisch颞下窝A型入路切除颈静脉孔复发神经鞘瘤

男性，41岁;颈静脉孔神经鞘瘤先后3次行枕下乙状窦后入路手术均未能全切，残存肿瘤行r-刀治疗;2016年6月因车祸导致脑外伤，行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术; 并发现肿瘤生长;查体：神志清楚，言语含糊，声音嘶哑，右颞顶局部骨质缺损，骨窗张力低，左面浅感觉减退，左面神经功能5级，左耳听力丧失，悬雍垂右偏，咽反射减退，伸舌左偏，左侧耸肩无力，左上肢4级，余肢体5级，左侧上肢肌张力增高。

患者3次行枕下乙状窦后入路，肿瘤均未能全切，从术前的磁共振可见肿瘤位于硬膜外生长，肿瘤主体位于岩骨内，且位置较高，达到岩尖水平，并延伸至颈部，所以选择左侧Fi sch颞下窝A 型入路，充分显露岩骨及颈部肿瘤，予以近全切除。

TOP 2 迷路入路切除面神经瘤+面舌下神经吻合术

1、女性，28岁

2、10年内间断出现左侧面瘫四次，左耳突聋1周

3、查体：左侧面神经功能H B2级，左舌味觉减退，左侧听力下降

患者根据临床表现及影像学检查，诊断为面神经鞘瘤，手术切除肿瘤以外还需考虑术后面神经修复，术式为迷路入路+面舌下神经吻合术。术中磨除乳突骨质后即可显露迷路段及鼓室段面神经肿瘤。磨除内听道骨质，及后颅窝骨质，剪开硬膜，全程显露肿瘤，肿瘤呈灰红色，质软，血供中等，术中未见面神经结构，肿瘤镜下全切除，术后行面舌下神经吻合。

患者病史有反复面瘫发作病史，影像学上是桥小脑角占位，长T1，长T2，不均匀强化，典型的神经鞘瘤表现，但是C PA区常见的是听神经瘤，本例很容易误诊为听神经瘤。听神经瘤临床症状多为耳鸣和听力下降，很少术前出现面瘫，所以病史上就不是很典型，磁共振上可见肿瘤长满内听道，并穿过内听道底，进入内耳，及鼓室，听神经瘤很少有此种生长方式。其实肿瘤生长的方向完全沿着面神经的走形方向生长。即肿瘤影响了面神经的脑池段，内听道段，鼓室段及迷路段。

手术可以考虑枕下乙状窦后入路，可以切除桥小脑角及内听道内的肿瘤，但是无法切除迷路段及鼓室段的肿瘤。肿瘤残留，有复发的可能。患者为面神经瘤，还要考虑到术后面神经修复的问题。我们选择迷路入路切除肿瘤，迷路入路可以显露面神经的迷路段、鼓室段、内听道段和脑池段，肿瘤侵犯的面神经均可切除，如果手术中面神经的脑池段能够保留，可以做面神经的桥接吻合，即将面神经的乳突段和脑池段残端进行吻合，但是术中见面神经只剩下乳突段，所以进行了面舌下神经吻合。

TOP 1 颈静脉孔复发脑膜瘤

病史：

1、女性，66岁

2、2012年11月于外院行桥小脑角脑膜瘤切除术，手术只切除颅内部分，岩骨及颈部肿瘤未切除，术后出现面瘫、声嘶、呛咳、右侧听力丧失; 近期发现肿瘤生长

3、查体：右侧面神经功能2级，右侧听力丧失，声嘶，伸舌右偏，右侧耸肩无力

次手术前MRI，可见肿瘤位于桥小脑角区，岩骨及颈部，肿瘤呈结节状，强化明显患者次手术切除了颅内部分肿瘤。

岩骨及颈部肿瘤未能切除，随诊5年肿瘤生长，此次术前影像可见肿瘤均位于硬膜外，手术选择Fi sch颞下窝入路，术中磨除乳突，见肿瘤位于岩骨内，面神经完全包裹于肿瘤之中，面神经前移位，切除岩骨内的肿瘤后，切除颈部肿瘤时发现肿瘤进入颈内静脉内，临时阻断颈内静脉近心端时发现颈内静脉异常膨胀，张力明显升高，未敢贸然切开颈内静脉，终止手术。

DSA可见颈部肿瘤为颈外动脉的咽升动脉供血，染色明显，栓塞后肿瘤血供明显减少，术后CT可见岩骨磨除范围，术后MRI可见肿瘤近全切除，近颈内动脉周围残存少量肿瘤

患者行全脑D SA检查，发现肿瘤颈内动脉的咽升动脉供血，肿瘤血供丰富，栓塞后肿瘤血供明显减少。行二次手术，虽然做了肿瘤供血动脉的栓塞，术中结扎颈内静脉的近心端时，颈内静脉仍然膨胀，张力较高，切开颈内静脉，经肿瘤游离于颈内静脉内，肿瘤表面有血液直接回流入颈内静脉，将颈内静脉内的肿瘤完全切除，近颈内动脉处残存少部分肿瘤予以电凝灭活。后肿瘤近全切除，患者面瘫同术前，后组颅神经症状较术前没有加重。

患者平卧位，头左偏，原乙状窦后入路切口向颞部及颈部延长，术中照片切除岩骨内肿瘤后所见，黄色箭头所指为横窦乙状窦交界处，白色箭头为面神经，蓝色箭头为颈内静脉，肿瘤生长其内