翟锋 周健 丁浩然 卢东爽 陈思畅 王静 王梦阳 李天富 栾国明

【摘要】

目的：初步探讨机器人立体定向辅助系统(ROSA)引导颅内电极植入后，癫痫灶切除手术时间的选择。

方法：回顾性分析2012年3月至2015年12月在首都医科大学三博脑科医院采用ROSA引导颅内电极植入并行癫痫灶切除的132例患者的临床资料。

结果：电极拔除后当日手术16例(12.1%);1周内手术10例(7.6%);1周至1个月内手术33例(25%);1～3个月内手术27例(20.5%);3个月后手术46例(34.8%)。术后4例(3%)感染：其中1例电极拔除后16d手术，1例电极拔出后65d手术，1例电极拔除后109 d手术，1例电极拔出后120天d手术，经治疗均治愈出院。各组感染率无统计学差异(p=0.839)。

结论：ROSA引导颅内电极植入定位癫痫灶后，癫痫灶切除手术时间的选择(距离电极拔出时间的长短)与颅内感染无关，可以根据具体情况，个体化选择手术切除时间。

【关键词】癫痫;感染;机器人立体定向辅助系统

神经外科机器人立体定向辅助系统(robotized stereotactic assistant ROSA)是法国Medtech公司研发的代机器人。它将手术计划系统、导航功能及ROSA定位和操作系统整合于一体，拥有包括辅助深部立体定向电极植入、脑深部电刺激器植入、神经内镜、定向毁损等多项功能。以往，癫痫患者行深部电极植入首先需要安装立体定向头架后进行，其操作相对复杂，时间较长。而ROSA引导颅内电极植入有定位精确、操作简单、手术时间短等优势。但电极拔出后行癫痫灶切除的佳时机、癫痫灶切除的手术时间与颅内感染的发生是否有相关性等，目前国内外鲜见报道。首都医科大学三博脑科医院2012年3月至2015年12月期间，应用ROSA引导颅内电极植入并行癫痫灶切除132例患者 (其中5例行癫痫灶切除+功能区皮质电凝热灼术)，分析癫痫灶切除的佳手术时机及癫痫灶切除手术时间与颅内感染之间的关系，现回顾性报道如下。

资料与方法

1.一般资料：共有165例癫痫患者行规范化的ROSA引导立体定向颅内电极植入术，其中3例电极植入过程中出血终止手术。植入成功的162例患者经过立体定向脑电图监测评估(图2)，132例行切除性手术(图3)，其中5例行辅助功能区皮质电凝热灼术;5例行左侧迷走神经刺激器植入术;5例行癫痫灶热凝毁损术;20例患者因癫痫灶累及功能区或多脑区放电，电极拔除后未行手术治疗。132例行癫痫灶切除手术患者中，男70例，女62例;年龄4～50岁，平均18.5岁;病程6个月至27年，平均10.5年。发作形式包括：复杂部分发作65例，简单部分发作25例，全身强直阵挛发作20例，强直发作5例，2种及以上发作形式发作17例，多种抗癫痫药物正规治疗无效。132例行癫痫灶切除患者术前30 nim及术后1 d均给予抗生素预防感染。

2.ROSA引导立体定向颅内电极植入情况：按照规范化的操作程序进行电极植入(图1, 2)，植入根数3～19根;单侧101例(左55例 ,右46例)， 左侧平均13根，右侧平均11根;双侧31例，平均13.5根。所有患者电极植入至拔除期间(2～33 d，平均7.5 d)无 颅内感染发生。电极植入监测时间为2～33 d，平均7.5 d。

3.分组方法：按照颅内电极拔除时间到癫痫灶切除手术时间间隔分为五组，分别为：电极拔除后当日组;1周内手术组;1周至1个月内手术组;1～3个月内手术组;3个月后手术组。统计各组感染率并进行统计学分析。

4.统计学分析：应用SPSS18统计软件行统计学分析，多组数据定性结果使用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.病例：132例患者在电极植入后至电极拔除时(2～33 d， 平均7. 5 d)均无颅内感染发生。电极拔除后在不同时期行癫痫灶切除，其中4例(3% )患者出现颅内感染(颈部强直，脑脊液葡萄糖、蛋质、细胞数、体温均明显异于正常值，符合感染条件，未培养出病原菌)：其中1例为电极拔除后16d手术(电极置入5d)，1例为电极拔除后65d手术(电极置入8d),1例为电极拔除后109d手术(电极置入9d)，1例为电极拔除后120d手术(电极置入6d)，经抗炎、腰大池持续引流治疗均治愈出院。

2 .分 组 ： 电极拔除后当日手术1 6 例(12. 1% ); 1周内手术10例(7. 6% );1周至1个月内手术33例(25% );1～3个月内手术27例(20. 5% ); 3个月后手术46例(34. 8% )。术后4例(3% )感染：其中1例电极拔除后16d手术，1例电极拔出后65 d手术，1例电极拔除后109 d手术，1例电极拔出后120 d手术。

3.感染率分析：各组感染率分别为：当日组0% (0/16)，1周组0% (0/10)，1周至1个月组3. 0% (1/ 33)、1～3个月组3. 7% (1/ 27)和3个月后组患者4.3% (2/46)，各组间感染率无统计学差异(P=0. 839)。

讨 论

目前，国内外专家均认为癫痫灶的切除是治疗局灶性癫痫的佳方法，而癫痫灶的精确定位是保证手术疗效为关键的一步。对于无创检查不能定位癫痫灶的局灶性癫痫患者，颅内电极植入是癫痫灶定位的佳方法。颅内电极植入主要包括开颅硬膜下电极植入、立体定向框架辅助深部电极植入及二者的联合应用。开颅电极植入创伤较大，感染、出血等并发症较多，且对海马，岛叶，扣带回等深部结构无法放置电极。而立体定向框架辅助电极植入虽然损伤较小，但安装头架患者比较痛苦，操作相对复杂，手术时间长。随着立体定向脑电图被人们熟悉后，立体定向颅内电极植入对于癫痫灶的定位逐渐发挥了更大的作用。2008年Spi re等应用机器人辅助立体定向植入深部电极，收到良好效果。

我院从2012年3月开始应用RO SA引导进行深部电极植入定位癫痫灶，截止到2015年12月，共植入165例，其中132例行癫痫灶切除。立体定向颅内电极植入操作简单，时间短，患者痛苦少。但是电极植入定位癫痫灶后，何时行癫痫灶切除，癫痫灶切除手术时间选择与术后颅内感染是否有相关性?有专家认为电极拔除后3个月再来手术颅内感染更低;有专家认为电极拔除后没有颅内、切口感染征象，电极拔除当日即可手术;也有专家认为电极拔除后切口愈合拆线后即可手术，而上述问题国内外均未见明确研究报道。因此明确癫痫灶切除手术时间及与术后颅内感染之间的关系对于我们以后工作中选择合适的癫痫灶切除手术时机，减少感染机率发生，有重要的指导意义。

颅内感染是神经外科手术后常见也是为严重的并发症之一， 常发生于颅脑术后3—7天，发生率为2. 0% ～4. 0% ，也有报道为1. 52% ～6. 6% 。即使术后常规使用抗生素预防感染及严格的无菌操作技术，患者仍不时有颅内感染发生，不仅延长住院时间和增加医疗费用更严重威胁着患者的生命。与颅内感染的相关因素主要包括：术后脑脊液漏、引流管、气房开放、年龄、基础疾病、手术时间、出血量、异物、多次手术、住院时间长短、抗生素是否应用、术中无菌操作是否规范。

本组132例患者，电极植入前半小时及植入后3天常规应用抗生素，电极植入至电极拔除期间(平均7.5时及术后1天均预防性应用抗生素。癫痫灶切除术后4例(3% )患者体温超过39度，颈强 (+)，经过 腰椎穿刺脑脊液培养，虽无病原菌生长，但脑脊液蛋白、葡萄糖、氯及白细胞数目明显异常，符合颅内感染诊断标准。4例患者电极置入后颅内监测时间分别为(5，8，9，6天)，前2例患者颅内感染确诊时间均为切除术后第5天，后2例患者均为切除术后第6天。病例1患者为男性16岁，单侧电极植入12根，电极拔除后16天行右侧多脑叶离断术，手术时间8小时，术中出血1000ml。病例2患者为女性8岁，2年前曾经于外院行左侧颞叶囊肿+癫痫灶切除手术，单侧电极植入13根，电极拔除后65天行左侧颞枕致痫灶切除，手术时间6小时，术中出血850ml。病例3患者为男性25岁，5年前曾经于外院行左侧癫痫灶切除手术，单侧电极植入11根，电极拔除后109天行左侧颞顶致痫灶切除+岛叶热灼术，手术时间7小时，术中出血1200ml。病例4患者为男性24岁，单侧电极植入13根，电极拔除后120天行右侧颞顶枕致痫灶切除，手术时间7小时，术中出血1100ml。此4例患者均留置了硬膜外引流管，于术后第二日拔除。4例患者经抗炎，腰大池持续引流治疗治愈出院，本组132例电极拔除后行癫痫灶切除患者，电极拔除后当日手术16例(12.1%); 1周内手术10例(7.6%)上述2个时间段总计26例(19.7%)的患者中没有感染发生。1周-1个月内手 术 33例 ( 25%) ; 1-3个 月 内 手 术 27例(20.5%);3个月后手术46例(34.8%)，上述3个时间段总计106例(80.3%)的患者中有4例出现颅内感染，术后总体感染率为3%，与其它类开颅手术的感染率相近。分析这4例感染患者资料，排除了脑脊液漏、气房开放、基础疾病、年龄、抗生素应用等相关因素。这4例患者的手术时间、术中出血量均明显高于平均值，且应用人工硬膜，留置硬膜外引流管，因此考虑感染与上述因素相关可能性较大。病例1是电极拔除后16天手术，病例2是电极拔除后65天手术，病例3是电极拔除后109天手术，病例4是电极拔除后120天手术。

通过以上资料分析，立体定向颅内电极植入后定位了癫痫灶的患者，虽然行癫痫灶切除性手术后在某个时间段有颅内感染出现，但这几个时间段的感染机率相互比较统计学无差异性，因此考虑电极拔除后行癫痫灶切除性手术的时间选择与颅内感染出现无明确相关性，而感染更多的与手术时间长短、出血量多少、修补材料的应用、引流管的留置与否等因素相关。因此患者如无其它手术禁忌症，切除性的手术时间可以选择在电极拔除当时，也可以选择在电极拔除后的某个时间，结合患者的要求，术者可根据实际情况，个体化灵活掌握。同时我们要更多的注意无菌操作，缩短手术时间，减少出血量，减少人工硬膜的使用，应用自体筋膜修补， 尽量减少感染相关

因素。 因目前开展立体电极植入的时间较短，病例数也相对较少，因此我们也将积累更多的病例，探索并解决立体定向颅内电极植入后的相关问题，为癫痫患者谋求更大的福利。