【摘要】

目的： 探讨神经内镜在颅内巨大胆脂瘤手术治疗中的作用。

方法： 回顾性分析我科近两年手术治疗的4例颅内巨大胆脂瘤，解析手术细节，讨论神经内镜在治疗颅内巨大胆脂瘤中的必要性和操作经验。

结果： 4例患者中3例为原发肿瘤，1例为复发肿瘤，均采用内镜辅助显微外科手术治疗，其中3例为一期手术治疗，分别采用乙状窦后入路、幕上下联合入路、额颞入路;1例为二期手术治疗，在颞枕入路切除术后15天行乙状窦后入路分二期切除肿瘤。4例肿瘤均为近全切除(切除程度>90%)，术后均行瘤腔置管引流均未出现化学性脑膜炎。术后2例患者出现后组颅神经麻痹及肺部感染，行气管切开;出院时肺部感染治愈，术后3月随访吞咽及呛咳反射恢复正常。其余2例患者术后无神经功能障碍。本组无死亡病例。

结论： 对于侵犯幕上下的颅内巨大胆脂瘤，手术是的治疗手段，肿瘤全切是避免术后复发、减少术后化学性脑膜炎的有效手段。神经内镜多角度视野、局部放大、照明好、术野清晰的特点为尽可能切除肿瘤、保护颅神经提供了有力保障。

【关键词】 胆脂瘤，显微治疗，神经内镜

病例介绍

一般资料：(略)参见摘要

病例1：女性，65岁，“发现颅内占位10余年，间断头痛4年，加重1月”入院。

图1：术前核磁提示：双侧CPA及桥脑、延髓腹侧巨大胆脂瘤

病例2：男性，38岁，“颅内胆脂瘤术后11年，间断头昏3年加重1年”

病例3：男性，35岁，“头外伤后发现颅内占位十余天”

病例4：男性，47岁，“右侧肢体无力2年”入院。

胆脂瘤又名“表皮样囊肿”，为颅内先天性良性肿瘤，好发于颅底中线偏一侧，或向双侧生长(如例1)，肿瘤生长缓慢、质地软，有“见缝就钻”的特点，肿瘤通常由一个脑池侵犯相邻的脑池，肿瘤包膜与蛛网膜反折共同对穿行于脑池中的颅神经及血管形成包裹;巨大的胆脂瘤内可见肿瘤长年生长呈洋葱皮样改变，并可见肿瘤内部有薄厚不等的分隔。由于肿瘤柔软的个性，通常肿瘤生长很大形成占位效应时才会起病，临床上也会遇到因外伤或体检等偶然发现的胆脂瘤;只有一少部分胆脂瘤因颅神经刺激症状，如三叉神经痛等被早期发现。

手术是胆脂瘤治疗的手段，肿瘤全切是避免术后复发、减少术后化学性脑膜炎的有效手段，因此胆脂瘤的治疗目标为全切肿瘤。但颅内巨大胆脂瘤由于侵犯范围广泛、形态极其不规则、与颅神经关系密切等特点造成肿瘤切除相当困难，需要非常耐心细致的显微操作，同时术中电生理监测必不可少。

胆脂瘤“见缝就钻”的特点造成术野死角多，显微镜下切除肿瘤时经常会遇到多处手术“盲区”，而成角内镜的引入可以从不同角度显露这些盲区，加之内镜有局部放大功能，局部解剖清晰，有利于精细显微操作。另一方面，胆脂瘤质软且脆、无血运的特点又有利于内镜单手操作，为内镜的使用创造了条件。总结我们的经验，神经内镜对以下部位的残余肿瘤切除有良好的辅助作用：

1、颅神经出脑干端，即R EZ区，特别是颅神经的腹侧，通常因脑干阻挡手术视线造成手术盲区，而该部位恰是肿瘤包膜与蛛网膜反折处，肿瘤与颅神经粘连紧密，因此是肿瘤残留的好发地，内镜的引入对显露病变、精细切除肿瘤、保护脑干和颅神经有很好的辅助作用。本组4例无一例外都显示出内镜在显露和切除REZ区残余胆脂瘤的优越性(图3、4、10)。

2、脑干与重要血管间隙也是肿瘤隐蔽的常见部位，在显微镜下通常显露不清，或者手术部位深在，切除这部分肿瘤风险很大，需内镜辅助(图7)。

3、对于涉及重要脑组织的胆脂瘤，如脑干深面，下丘脑、基底节区等，在常规入路显露有困难时，需要内镜辅助。在成角内镜充分显露病变的基础上，如果肿瘤粘连较轻，可予吸除肿瘤，不可盲目切除(图10、13)，造成严重术后并发症。

4、肿瘤沿脑干腹侧双侧生长时，可沿颅底引入成角内镜，由浅入深地吸除肿瘤，跨椎基底动脉操作时需非常小心(图4、7、10)。首先持镜要稳，可以沿颅底骨为基点进出内镜，但同时要注意颅底硬膜可能打滑。其次由于部位深在，要注意内镜后方的神经、血管都不在手术视野内，因此需要术者有良好的空间位置感，一定要选择好内镜进入的间隙。后一定注意严格无血操作，如此深在部位的出血，一旦发生几乎就是灾难性的，脑干腹侧及对侧的肿瘤切除策略应当是在确保安全的前提下切除，不可强行切除。

总之，神经内镜是微侵袭神经外科时代的必然产物，是继显微镜后又一个里程碑式的外科工具。成角内镜是切除颅内巨大胆脂瘤的良好适应症，对于减少手术盲区，清晰显露病变无疑有极大的好处。同时伴随内镜的引入需要配合使用各种角度刮圈、刮匙、吸引器、剥离子、及显微剪刀等特殊器械，外科医生只有在熟练掌握显微操作技术的基础上才能用好内镜，使神经内镜在胆脂瘤切除手术中发挥大作用。

参考文献(略)