首都医科大学三博脑科医院神外五 梁聪

病例导读：胸椎黄韧带骨化 OLF 或肥厚、关节突肥厚增生是后方压迫脊髓导致胸椎管狭窄(thoracic spinal stenosis)的常见因素，其中 OLF 所占比例高，有文献报道 84%TSS患者存在 OLF。颈胸交界区长节段胸椎 OLF 合并颈椎后纵韧带骨化鲜有报道，胸椎管后壁切除术是广泛应用的经典术式。首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱科范涛团队采用椎板间开窗椎板下潜行减压手术方式解除胸椎后方压迫，与各位同仁共同分享体会。

病例分享：

(一)病史回顾患者老年女性，双下肢酸痛无力16 年。6 个月前患者出现双下肢无力进行性加重，伴持续性酸痛，二便未见异常。

(二)术前查体： 颈软，双手浅感觉减退，双小腿以远感觉减退，双上肢肌力及肌张力正常，双下肢肌力Ⅳ级，双膝踝反射正常，病理征未引出。

(三)术前检查及评估：术前核磁：C5-6、C6-7 及C7-T1 椎间盘向后突出，硬膜囊前缘及脊髓受压。T2-11 双侧黄韧带增厚，胸段椎管不同程度狭窄，窄处约 8mm。胸椎向右侧弯。

术前 CT: 胸椎向右侧弯，伴后突。C5-T1 后纵韧带骨化，相应节段骨性椎管前后径变窄，窄处约 7.5mm。T1 左侧黄韧带及 T3-11 双侧黄韧带肥厚骨化，胸段骨性椎管不同程度狭窄，窄处约 8mm。C4-5 椎间盘向后突出，相应水平硬膜囊前缘稍受压改变。

(四)术前诊断： 颈椎病、颈椎后纵韧带骨化、胸椎管狭窄、胸椎黄韧带骨化，脊髓空洞。

(五)手术计划

患者双下肢无力加重呈进行性加重，走路无力，四肢感觉差，结合影像学检查，考虑下颈椎及胸椎长节段狭窄骨化较重，结合患者肌电图检查，考虑胸椎管狭窄对下肢肌力、感觉影响较大，可先行胸椎管狭窄手术治疗。鉴于胸椎狭窄节段较多，传统后路去椎板黄韧带切除减压对脊柱稳定性破坏较严重，可行胸 2 至胸 12 后方椎板部分切除开窗并椎板下潜行减压、双侧椎间孔减压，从而保证减压充分，并大限度保留脊柱后柱稳定性。

患者存在双手麻木症状 , 考虑与颈椎病相关，影像学检查示颈 5/6、6/7 间盘突出明显，后纵韧带骨化严重，对脊髓前方压迫较严重，后纵韧带骨化具备手术指证，如胸椎管狭窄减压手术顺利，可二期行颈前右侧入路颈 6 椎体次全切减压 + 钛笼植入钛板固定术，术中需减压充分，保护神经根并注意钩椎关节处是否存在狭窄。

( 六)术中情况

全麻成功后安置神经监测电极，俯卧位，取胸3 至胸 12 后正中入路，暴露棘突及双侧椎板，自椎板间磨钻开窗，探查可见黄韧带肥厚并骨化，可见双侧散在骨化韧带压迫硬膜囊， 给予显微镜下磨薄，后使用椎板咬骨钳咬除增生部分，显微镜下行双侧椎板下潜行减压，保留大部分棘突及大部椎板的外板， 探查各节段双侧椎间孔区无狭窄， 神经根无压迫，并见硬膜膨隆，搏动良好，后逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤，术中电生理监测体感无下降。

(七)术后情况： 术后患者恢复顺利，双下肢无力症状明显好转，可自主下地活动。患者仍存在双手麻木，患者要求二期手术处理颈椎管狭窄。

患者于胸椎术后 2 周行颈部手术。手术采用标准颈前路颈 6 次全切钛笼植入钛板内固定术(ACCF)。

术后患者恢复良好，四肢活动可，双上肢肌力及肌张力正常，双手感觉稍减退，较术前明显好转，余感觉无明显异常。双下肢肌力Ⅴ - 级，双小腿、双足麻木较术前好转。 术后复查CT示椎管减压彻底，置入钛笼位置满意，颈椎曲度良好。

手术心得：

患者颈椎后纵韧带骨化合并胸段多节段黄韧带钙化，一期手术同时处理手术难度大，瘫痪风险高。患者双下肢无力、双手麻木为主要症状，结合患者肌电图检查，考虑胸椎管狭窄对下肢肌力、感觉影响较大，可先行胸椎管狭窄减压手术。传统后路去椎板黄韧带切除减压对脊柱后方稳定性破坏严重，远期存在胸椎后凸畸形风险，导致脊髓功能恶化，影响预后。本病例行胸 2 至胸 12 后方椎板间入路椎板部分切除开窗并椎板下潜行减压、双侧椎间孔减压，从而保证减压充分，手术保留上下关节、椎弓根、大部分椎板，尽可能保留脊柱后柱的完整，保持术后脊柱稳定。黄韧带骨化常为多节段、长距离，术中减压工具选择尤为重要，高速磨钻作为常用的磨骨工具钻头高速旋转， 磨钻手柄不易持稳， 使用时可产生高热，易卷刮周围软组织，存在一定的手术风险，使用时需谨慎操作，并需要丰富的操作经验。如条件允许可行超声骨刀进行切骨，相比电动磨钻具有易于握持、 磨骨准确、 效率高、 防止热损伤、 防卷刮等优点。

术中辅助电生理监测，可通过监测不同神经的传导信号来反映术中脊髓实时功能情况，临床上多同时应用SEP和MEP，配合肌电图共同完成对术中脊髓功能状态的监测，以提高监测准确度和敏感度。