首都医科大学三博脑科医院 吴陈兴 姚坤 刘宁 齐雪岭 林志雄

第二炮兵总医院脑血管病研究所 孔征东

【摘要】 目的 分析血管中心性胶质瘤患者的临床、影像、病理学特点和疗效。方法 首都医科大学三搏脑科医院神经外科自 2011 年 1 月 1 日至 2015 年 3 月 31 日收治、经病理确诊的血管中心性胶质瘤患者 8 例，回顾性分析患者的临床、影像、病理学资料和疗效。结果 8 例患者中 1 例以间断头晕起病，7 例以癫痛起病;肿瘤 MRI 表现为 T1WI 低信号，T2WI 等、高信号。部分患者的 CT 显示有钙化 ; 病理特点 :WHO 分级I ~ II 级。肿瘤细胞呈双极、圆形、卵圆形或梭形，围绕毛细血管生长，瘤细胞表达神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP) 等神经胶质细胞标记物，同时部分表达神经元核抗原 (NeuN)、突触素 (Syn) 等神经元的标记物。手术治疗后 MRI 显示 8 例患者瘤体均全切除，随访 6 ~ 47 个月患者无癫痫发作、无肿瘤复发及死亡。结论 血管中心性胶质瘤是一种青少年起病的低度恶性肿瘤，可能是起源于放射状胶质细胞的一种神经 - 胶质细胞肿瘤。手术治疗效果较好。

【关键词】 血管中心性胶质瘤 ; 肿瘤组织学 ; 影像学

Wang 等和 Lellouch-Tubiana 等于 2005 年提出了血管中心性胶质瘤的概念。根据既往关于 26 例患者的临床病理学资料的研究，2007 年 WHO 中枢神经系统肿瘤分类正式收录了这一新的独立的肿瘤实体，将血管中心性胶质瘤定义为一类新型的神经上皮肿瘤，因肿瘤起源不明确，将血管中心性胶质瘤归属于“其他神经上皮肿瘤”，WHO 分级定为 I 级。血管中心性胶质瘤是一种罕见的、低度恶性的神经系统实体性肿瘤，常发生于儿童及年轻患者，常累及幕上皮质浅层。临床表现多为反复发作的难治性癫痫。其病理特征是肿瘤细胞围绕血管生长，沿血管长轴和就(或)血管周围单层或多层袖套样排列，形成室管膜瘤样的假菊形团状结构。目前国际、国内文献中关于血管中心性胶质瘤的报道较少， 组织学起源尚未阐明。基于此，本研究回顾性分析 8 例血管中心性胶质瘤患者的临床资料和疗效，内容如下。

资料与方法

一、研究对象 首都医科大学三搏脑科医院神经外科自2011年1月1日至 2015年3月31日收治、经病理确诊的血管中心性胶质瘤患者 8 例。其中男3 例，女 5 例 ; 年龄 7.5 ~ 43 岁，中位年龄 16.5 岁 ;起病年龄 1.5 ~ 27 岁，平均起病中位年龄 13 岁 ; 大于 14 岁的患者有 4 例 (50%)。从发病到就诊的时间长为 15 年。

二、研究方法 回顾性分析患者的临床资料包括性别、年龄、病程、发病年龄、发病部位、临床诊断、病理学资料以及影像学资料等。

三、统计学处理 计量资料以均数 ± 标准差(x±s)表示， 不服从正态分布的采用 “中位数” 表示。计数资料采用“百分数”表示。

结果

一、临床特点

8 例血管中心性胶质瘤患者中，1 例以间断头晕起病，其他7例以癫痫起病(2 例为部分性发作，5 例为全身性发作 )。所有的癫痫患者经过正规、系统药物治疗后均无效。入院后行肿瘤切除术，术后72h 内 MRI 检查提示 8 例患者瘤体均得以全切除，所有的患者均顺利出院，随访 ( 随访时间 6 ~ 47 个月)显示 所有患者术后均无癫痫发作 (Engle's 评分 I级 )，无肿瘤复发以及死亡 ( 表 1)。

二、影像学特点

8 例患者中，术前 MRI 检查显示处于皮层、单发边界清楚的肿块，直径在 8 ~ 50mm; 周边水肿不明显 ; 其中 3 例患者病灶有不同程度强化表现。肿瘤部位 :3 例颠叶，2 例额叶，1 例顶叶，1 例胼胝体，1 例累及多个部位 : 包括颠叶、基底节和鞍

区。T1WI 为低信号，T2WI 为等信号至高信号。

3(37.5%) 例患者的 CT 显示有钙化。

三、病理学发现

8 例患者在术后均由同一病理团队进行病理学检查，结果均显示血管中心性胶质瘤，WHO 分级:WHOI 级 6 例，WHOI ~ II 级 1 例，WHOII 级 1 例( 部分呈血管中心性胶质瘤结构，少数肿瘤细胞核异型性明显，表达 CD68，呈多形性黄色星形细胞瘤结构)。 镜下观察肿瘤细胞呈圆形， 卵圆形， 或者梭形，围绕毛细血管生长。肿瘤标记物的表达情况：所有患者的神经胶质纤维酸性蛋白 (GFAP) 表达阳性 ;7例波形蛋白 (Vimentin) 表达阳性;7 例少突胶质细胞转录因子 2(Olig-2) 表达阳性。5 例神经元核抗原 (NeuN) 表达阳性;3 例突触素 (Synaptophysin，Syn) 表达阳性;3 例微管相关蛋白 2(Map-2) 表达阳性，1 例巢蛋白 (Nestin) 表达阳性;所有病例神经丝蛋白 (NF) 和神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 均表达阴性。6 例患者上皮膜抗原 (EMA) 表达阳性或弱阳性;2 例患者淋巴管特异性标志物 (D2-40) 阳性。8例患者增殖细胞核抗原(Ki-67)增殖指数0% ~ 3%(图2、表 2)。表 2 中添加 nestin 结果，文字描述中添加 CD34 结果。

讨论

血管中心性胶质瘤是一类少见的低级别胶质瘤，其预后较好，但血管中心性胶质瘤发病罕见，目前全球可见文献报道的临床病例不足 80 例，对其组织学起源、临床转归的认识尚存明显不足。血管中心性胶质瘤发病年龄多为儿童及青少年，Matthias 等收集的患者发生癫痫的症状的时间均为儿童 ( 小于14 岁 )。Sophia 等收集的 3 例病例发病年龄也均小于 13 岁。但是本组 8 例患者中，有 4 例 (50%) 发病年龄大于 14 岁，大发病年龄为 27 岁，因此笔者认为血管中心性胶质瘤是一种儿童和青少年起病的神经上皮肿瘤，而不仅限于儿童。

此外，血管中心性胶质瘤缺乏特异性的影像学表现，病灶多位于浅表皮质，可以浸润至白质纤维，MRI表现多为T1WI低信号， T2WI等信号至高信号，多为实性且核磁强化少见，本组 8 例患者影像学表现多样， 其中2例(25%)患者病变并不处于浅表皮层，1 例位于扣带回及胼胝体，1 例位于颠下回深部且向基底节、鞍区浸润;3 例 (37.5%) 患者有不同程度瘤体囊性变表现;3 例 (37.5%) 患者增强核磁有不同程度瘤体注药强化表现。有学者认为血管中心性胶质瘤钙化罕见，但是在本组病例中，有 37.5% (3/8)的病例有散在明显钙化，说明血管中心性胶质瘤的钙化并不少见。Lellouch-Tubiana 等与 Preusser 等首先发现部分血管中心性胶质瘤患者 MRI 上见病灶皮质边缘 (rim-like) 呈 T1WI 高信号，同时发现 T2WI上肿瘤可通过蒂状结构(stalk-like) 延伸至临近脑室，学者们认为这可能是血管中心性胶质瘤的特征性影像改变，具有诊断意义。但在本组 8 例患者影像学表现并未发现与邻近脑室相关联，且未发现明显“stalk-like”征象。由此可见血管中心性胶质瘤的影像学特点并不单一，难以通过影像学表现与其他类型肿瘤，尤其是其他类型低级别胶质瘤作鉴别。

关于血管中心性胶质瘤肿瘤细胞的起源目前还充满争议。有学者根据其电镜超微结构和免疫组化标记物的表达，认为血管中心性胶质瘤起源于室管膜细胞。Wang 等认为血管中心性胶质瘤的血管中心性生长特点，EMA 染色微腔结构点状强化 ( 目前，其他文献仅有 4 例报道 EMA 染色阴性 ) 及超微结构特征，高度提示其室管膜分化质。但是本组病例大多发生于皮质浅层，与脑室无关联，EMA染色 2 例 (25%) 阴性，2 例 (25%) 弱阳性 ; 并且据文献报道，在室管膜细胞起源的肿瘤中，NeuN 阳性比例为 6.5%，而本组病理 NeuN 阳性比例高达62.5%(5/8)。 因此从本组病例组织学记影像学而言，并不支持血管中心性胶质瘤起源于室管膜细胞学说。

不同学者报道的病例其免疫组化标记物的表达差异较大。本组病例胶质细胞的标记物，GFAP 在所有的病例中均为阳性，Vimentin 和 Olig-2 也在7 例患者中阳性，这和其他文献较为一致。关于本组病例中神经元方向的标记物 ，如 NeuN、Syn、NF、 Map-2 等在部分病例中为阳性，而在部分病例中为阴性。 我们对病理切片进行了细致的观察后，认为 NeuN 阳性的细胞不是被肿瘤包裹的正常神经元细胞。Lellouch-Tubiana 等在 2005 年报道了 10例血管中心性胶质瘤的病例中，NeuN、Syn、NF、NSE 等神经元的标记物在所有的病例中全部是阳性的，因此作者推断这种血管中心性的肿瘤是神经上皮起源的。但是在另外两项研究中，NeuN 表达全部为阴性。标记物表达差异的原因还需要更多的病理学研究进行验证。

综上所述，血管中心性胶质瘤瘤细胞多生长在皮质浅层，显微结构为双极星形的形状，同时表达神经元和胶质细胞的标记物，笔者认为血管中心性胶质瘤瘤细胞可能是双极放射状胶质细胞，在发育早期作为干细胞产生神经元和胶质细胞，是一种能双向分化的神经祖细胞。而且，笔者认为，血管中心性胶质瘤分类应归属于 "神经-胶质混合肿瘤"，而不是被 WHO 归于“其他的神经上皮肿瘤”，后者默认为肿瘤细胞不表达神经元标记物。关于血管中心性胶质瘤的组织来源需要进一步探讨。

血管中心性胶质瘤患者的预后良好。在本组病例中年龄大的一例患者，其发病年龄为 27 岁，按原发性癫痫治疗，症状难以控制，经过15年后就诊，病理学证实仍为 WHOI 级，并且本组所有的患者Ki-67 增殖指数均在 3% 以内，因此提示血管中心性胶质瘤是一种进展缓慢的肿瘤。本组病例在随访期间均无复发以及死亡，符合既往青少年患者以癫痫起病的胶质瘤一般为低级别胶质瘤的经验。尽管如此，Wang 等报道的 8 例血管中心性胶质瘤中，其中一例患者在肿瘤切除术后复发， 并导致患者死亡，究其原因，可能是混合神经 - 胶质细胞肿瘤其恶性成分来自于胶质细胞，存在恶化的可能。血管中心性胶质瘤 uilar 等报道的病例术后病理镜下见到较多的核分裂象、血管增生及局部坏死 , 认为血管中心性胶质瘤可能存在高级别 (WHO 分级在 III~IV 级之间 ) 变异型。本组病例中，1 例患者瘤组织见多量胶质细胞增生， 细胞呈卵圆形、 梭形， 围绕血管排列，瘤细胞表达 GFAP，CD2 ~ 40，WHOI ~ II 级 ; 另一例患者瘤细胞部分呈血管中心性胶质瘤结构，少数肿瘤细胞核异型性明显，呈多形性黄色星形细胞瘤结构，WHOII 级，提示部分肿瘤存在混合性细胞成分且具恶变倾向，对于此种现象应予以重视。有作者认为，手术切除的程度是血管中心性胶质瘤(特别是术后病理提示肿瘤增殖指数偏高且分裂活动增强 )的重要预后影响因素之一。因此首次发现后积极手术并尽量全切除肿瘤以及术后定期复查是必要的。但是目前尚没有证据表明血管中心性胶质瘤需要术后放疗和化疗。

综上所述，血管中心性胶质瘤是一种青少年起病的低度恶性肿瘤，在影像学上表现为低 T1，等、高 T2 信号。它表达 GFAP 等神经胶质细胞标记物，同时部分表达 NeuN、Syn 等神经元的标记物。可能是起源于放射状胶质细胞的一种神经 - 胶质细胞肿瘤。 血管中心性胶质瘤手术治疗效果显著， 预后良好。

(参考文献略)