首都医科大学三博脑科医院 周忠清 石祥恩 孙玉明 刘方军 钱海 杨扬

【摘要】 目的：探讨小儿原发颅咽管瘤和复发颅咽管瘤积极手术切除后的疗效。方法：回顾性分析2008.4 至 2014.12 期间 172 例小儿颅咽管瘤的临床资料。病人年龄 1-15 岁，中位年龄为 8 岁。病人分成两组，原发手术组 99 例，复发手术组 73 例，全部病人采用积极手术切除的策略治疗。原发手术组中 81 例病人随访，复发肿瘤组中 53 人随访，随访时间 1-107 个月，中位随访时间 48 个月。统计分析两组病人的肿瘤全切除率、围手术期死亡率、随访期内肿瘤复发率及病死率。结果：总体肿瘤全切除率 93.6%，次全切除率6.4%，围手术期死亡率 1.16%；原发手术组肿瘤全切除率为 97.9%，围手术期死亡率为 1.0%；复发手术组肿瘤全切除率 87.7%，围手术期死亡率为 1.3%。两组中肿瘤全切除率有统计学差异（卡方检验，ｐ<0.01），围手术期死亡率无统计学差异（卡方检验，ｐ>0.05）。随访期间原发手术组肿瘤复发率为 12.3%，病死率为2.5%；复发手术组肿瘤复发率为35.8%；病死率为15.0%；肿瘤复发率及病死率均有统计学差异 （卡方检验，ｐ<0.01）。47.7% 的病人有明显的生长发育迟缓，37.3% 的病人需要口服弥凝控制尿崩症。结论：小儿颅咽管瘤采用积极手术切除可以取得满意的疗效，次手术应争取达到完全切除肿瘤。下丘脑 - 垂体功能障碍的恢复治疗仍然是个难题。
【关键词】  颅咽管瘤 切除 复发

Outcome of aggressive resection of primary and recurrent craniopharyngiomas - acomparative study of 172 children

Zhou Zhongqing, Shi Xiang'en, Sun Yumin, Liu Fangjun, Qian hai, Yang Yang

Objective: to compare the difference of the long-term outcome of aggressive resection of the craniopharyngioma in pediatric patients who underwent primary surgery and secondary surgery respectively. Method: The clinical data of 172 cases of pediatric craniopharygngiomas from Apr. 2008 to Dec. 2014 was retrospectively analyzed. These patients was divided into two groups: the Primary Surgery Group and the Secondary Surgery Group. All the patients underwent aggressive resection of the tumors. 81 patients in the Primary Surgery Group and 53 in the Secondary Group were followed from 1 month to 107 months, and the median following period was 48 months. We analyzed statistically the difference of the rate of total removal of the tumor and the perioperative mortality between the two groups, and also analyzed that of the tumor recurrence and patients' fatality during the following period by Chi-square Test. Result: Total removal of the tumor was achieved in 161 of the 172 patients(93.6%), and subtotal removal was achieved in 11(6.4%). The perioperative mortality was 1.16%. Total removal of the tumor was achieved in 97 of the 99 patients in the Primary Surgery Group, while 64 of the 73 patients in the Secondary Surgery Group(p<0.01.chi- square="" .="" the="" perioperative="" mortality="" was="" in="" primary="" surgery="" group="" while="" secondary="" p="">0.05. Chi- square Test). The tumor recurrence rate in the Primary Surgery Group was 12.3%,and the fatality rate was 2.5% during the following period. In the Secondary Surgery Group the tumor recurrence rate was 35.8%, and the fatality rate was 15.0%(p<0.01 respectively. Chi-square Test). During the following period 64 of the 134 patients showed obvious growth retardation and delayed puberty, and 50 needed Desmopressin to treat diabetes insipidus. Conclusion: Our study has shown that aggressive resection of craniopharyngiomas might result in good outcome in pediatric patients, and total removal of the tumor should be achieved in the primary surgery. The treatment of the hypothalamic-pituitary deficiency is still a challenge for neurosurgeons and neuroendocrinologists.

颅咽管瘤占颅内肿瘤的 2.5%-4%，属罕见肿瘤。 但是在小儿鞍区肿瘤中颅咽管瘤却是常见的。目前颅咽管瘤尚无标准化的治疗方案。随着显微神经外科技术的发展，越来越多的人主张用积极手术切除的方法治疗颅咽管瘤，手术死亡率已经降到2% 左右。但是积极手术切除后肿瘤复发率仍然高达7%-34%。为了对比研究小儿原发颅咽管瘤和复发颅咽管瘤积极手术切除后的效果，我们回顾性总结了2008.4-2014.12 期间 172 例小儿颅咽管瘤临床资料。

材料与方法

1. 一般资料 : 172 例小儿颅咽管瘤占同期颅咽管瘤病人总数的31.5%， 其中男性97例， 女性 75例。年龄 1 岁至 15 岁，中位年龄 8 岁。按手术是否为原发治疗方式将病人分成两组：原发手术组，99 例，复发手术组 73 例。原发手术组年龄高峰年龄在 4-6岁，复发手术组高峰年龄为 7-9 岁。两组病人详细年龄分布见表 1。

2. 临床首发症状： 原发手术组病人常见的首发症状是头痛，而复发颅咽管瘤组常见的症状是视力下降或视野缺损。在复发手术组中有 25 例病人并无特殊症状，因常规复查发现肿瘤复发，在原发手术组中 7 例病人因头外伤后体检发现肿瘤。两组病人临床首发症状对比见表 2。

3. 影像学检查： 所有病人在手术前后均行 CT及 MRI 检查。根据影像学资料按位置将肿瘤分为四型：鞍隔下型、鞍上型、鞍上 - 第三脑室型、其它位置型。两组病人中各型肿瘤分布对比见表 3;颅咽管瘤的 CT 特征较 MRI 更有定性鉴别价值，根据CT 扫描中肿瘤的钙化和囊性变特点将肿瘤分为囊性钙化、囊实性钙化、实性钙化、囊性无钙化四型。两组中肿瘤钙化与囊变特征对比见表 4.

4. 手术方式： 根据肿瘤位置及大小分别选择佳的手术入路，以期完全切除肿瘤。两组病人手术入路选择对比见表 5，常用的手术入路是额底纵裂入路，占 86.6%(图 1)。为了在直视下完全切除鞍底肿瘤和侵入视神经管内肿瘤，48 例病人磨除了鞍结节骨质，2 例病人磨除了前床突及视神经管骨质。

5. 随访： 原发组 99 例病人随访 81 例(占81.8%)，81 例全部为肿瘤完全切除者;复发组 73例病人中随访 53 例(占 72.6%)，其中完全切除者中随访 44 例，次全切除者中随访 9 例。随访时间1-107 个月，中位随访时间 48 个月。

6. 统计方法： 采用SPSS16.0软件，卡方检验。结果1.172 例病人病理结果全部为釉质瘤型颅咽管瘤。 总体肿瘤全切除率为 93.6%(161/172)，次全切除率为 6.4%;围手术期死亡率 1.16%(2/172);其中原发手术组肿瘤全切除率为 97.9%(97/99)，围手术期死亡率为 1.0%(1/99);复发手术组肿瘤全切除率为 87.7%(64/73)，围手术期死亡率为 1.3%(1/73)。经卡方检验，两组之间肿瘤全切除率有统计学差异(p<0.01);围手术期死亡率无统计学差异(p>0.05)。

2. 随 访 期 间 总 体 肿 瘤 复 发 率 为 21.6%(29/134)，病死率为 7.4%(10/134)。 10 例死亡病人中 5 例是因为肿瘤复发导致死亡，2 例死于的电解质紊乱，2 人死于慢性身体衰竭，1 例病人为猝死，推测死亡原因为急性肺栓塞。原发手术组中肿瘤复发率为 12.3%(10/81)，病死率为 2.5%(2/81);复发手术组中肿瘤复发率为 35.8%(19/53);病死率为 15.0%(8/53);经卡方检验，两组之间肿瘤复发率及病死率均有统计学差异(p值均小于 0.01)。

3. 在复发手术组中肿瘤完全切除者随访 44例， 肿 瘤 复 发 率 为 29.5% (13/44)， 病 死 率13.6% (6/44);肿瘤次全切除者中随访 9 例，复发率为66.7% (6/9) 例， 病死率为22.2% (2/9) 。经卡方检验，二者在肿瘤复发率上有统计学差异(p<0.05)，而病死率无统计学差异(p>0.05)。

4. 随访期内，病人的下丘脑 - 垂体功能障碍普遍存在。 64 例病人 ( 占 47.7%) 有明显的生长发育迟缓症状，50 例病人(占 37.3%)需要口服弥凝控制尿崩症。其中原发手术组中 38 人有明显的生长发育迟缓，26 人需要口服抗尿崩药物，6 人有显著肥胖症状，1 人并发糖尿病;复发手术组中 26 人有明显的生长发育迟缓，24 人需口服抗尿崩药物，2人并发肺栓塞，1 人有显著肥胖，1 人因股骨头坏死行髋关节置换术。

讨论

一般认为，颅咽管瘤起源于胚胎时期 Rathke囊的残余细胞，肿瘤发生的位置几乎都与下丘脑 -垂体有密切关系，并与视神经、颈内动脉等重要结构相毗邻。手术切除颅咽管瘤后导致的下丘脑 - 垂体功能障碍以及肿瘤与周围重要结构的粘连常常是妨碍肿瘤完全切除的主要原因。残留的颅咽管瘤几乎都会复发，终会危及病人的健康和生命。随着激素替代治疗的进步和显微神经外科技术的发展，颅咽管瘤完全切除技术才逐渐推广。 Matson 早在1969 年以及 Yasargil 在 1990 年均报告颅咽管瘤全切除率达 90%。国内在颅咽管瘤显微外科切除领域起步较晚，正在追赶发达国家，已经积累了大量的病例和经验。近几年 100 例以上的大宗的颅咽管瘤报告中，肿瘤全切除率为 71.8%-89.6%，围手术期死亡率 2.1%-2.6%。其中 Shi XE 报告了世界上例数多的临床研究，达 1054 例，肿瘤全切除率达89.6%，围手术期死亡率为 2.2%。本文的资料是这1054 例中的一部分，肿瘤全切除率为 93.6%，围手术期死亡率为 1.16%。

为了达到地完全切除颅咽管瘤，我们强调三个方面：1. 显微神经外科技术的培训，其重要性不再赘述。分离肿瘤与下丘脑、动脉血管、视神经、动眼神经的粘连宜采用锐性分离技术，减少对下丘脑或视神经、动眼神经的损伤。对于起源于前交通动脉的细小血管要极力保护，避免双极电凝的电灼损伤。对于侵入脚间池内的肿瘤，尤其是复发者，可能与大脑后动脉的丘脑后穿动脉粘连，应避免损伤这些细小动脉;2. 选择合适的“无创性”手术入路。手术入路的设计要充分考虑到在直视下切除肿瘤的起源点和钙化。只有在直视下完全切除肿瘤才是可靠的“完全”切除。本组中共有 50 例病人在手术中磨除鞍结节、前床突、视神经管骨质，目的是在直视下完全切除鞍底肿瘤和视神经管内肿瘤。磨除鞍结节骨质后，要避免出现脑脊液鼻漏，本组中 5 例病人出现脑脊液鼻漏，其中 1 例病人行脑脊液鼻漏修补术，另外 4 例病人经保守治疗治愈;

3. 术中对于颅咽管瘤的碎片和细小钙化斑要清除干净。颅咽管瘤碎片或钙化斑如果留置于颅内，可以造成肿瘤异位复发。尽管采用显微神经外科技术可以提高肿瘤的全切除率，但是颅咽管瘤的复发率仍然很高，随着随访时间的延长而呈增高趋势。Yasargil1990 年报告为 7%，Hoffman 1992 年报告高达 34%。秦尚振、秦至臻分别报告小儿和成人混合组病例，肿瘤复发率分别 19.7% 和 14%。周良学报告 112 例儿童颅咽管瘤，肿瘤全切除率 86%，经过平均 58 个月随访，肿瘤复发率为 19.6%。本组中总体上肿瘤复发率为21.6%，稍高于国内文献的数据，可能与病例中复发颅咽管瘤所占比例较大(占 42.4%)有关。鉴于颅咽管瘤易复发的特点，病人在手术后定期复查是很有必要的。对于釉质瘤型颅咽管瘤单单复查磁共振(平扫+强化)是不够的，因为磁共振对肿瘤钙化难以分辨。我们主张还要作三维CT扫描，以便于及早发现肿瘤钙化灶， 确认肿瘤是否有残留或者复发，本组研究中复发手术组在肿瘤全切除率及随访期肿瘤复发率、病死率均显著高于原发手术组，提示在颅咽管瘤的次手术中，争取完全切除肿瘤是至关重要的。对于残余颅咽管瘤的治疗方法仍存有争议，我们主张密切观察，待肿瘤复发后再次行积极的切除手术;如果肿瘤因为与大血管粘连而残留，复发后建议行放射外科治疗。本组中 1 例病人行伽马刀治疗后，三年内肿瘤无明显进展。有人主张行肿瘤次全切除 + 放疗这一治疗策略，Clark 通过系统回顾分析，认为肿瘤次全切除 + 外放疗与肿瘤完全切除在肿瘤远期控制率方面无统计学差别。考虑到放射治疗对儿童中枢神经系统的损伤，一般不主张把放射治疗作为常规治疗。

小儿颅咽管瘤在积极手术切除后下丘脑 - 垂体功能障碍几乎不能避免，常见的是生长缓慢、青春期发育停滞、尿崩症、代谢障碍等，颅咽管瘤儿童在生长发育过程中常常伴随认知功能障碍、社会心理功能障碍。如何恢复病人的下丘脑 - 垂体的功能，让病人成为一个比较健康的社会人，这是一个比单单完全切除肿瘤更艰难的难题，需要神经外科、神经内分泌科、生殖医学、精神心理学等多学科密切合作才有可能实现。

(参考文献略)