首都医科大学三博脑科医院麻醉科 王双燕

手术麻醉中的失误会危机病人的生命;下面将一些常见的失误防范措施介绍给大家，以防微杜渐。饱胃病人手术麻醉失误的防范

(一)术前准备要充分

好诱发病人呕吐，将胃内容物吐出;插入较粗的胃管;将胃内容物吸出。

(二)有效地预防麻醉诱导时胃内压升高只要病情许可，尽量选用局麻或腰麻、连续硬膜外等区域阻滞麻醉，以保持病人的清醒，保留其呕吐反射。为预防麻醉所引起的胃肠反应，除术前肌注阿托品 0.5mg 苯巴比妥钠 0.1g 外，近年来都主张用胃复安术前肌注 10mg。胃复安通过抑制延髓呕吐化学感受器而发挥镇吐作用，同时作用于胃肠璧胆碱能神经促进胃排空。

(三)尽可能选用清醒插管

用少量的镇静药，喉喷或环甲膜注射局麻药，充分表面麻醉后进行清醒插管，并备有吸引力量强的吸引器和粗吸痰管。

(四)掌握全麻诱导技术的关键

1. 饱胃病人插管的体位，视病人和诱导方法而异。无呕吐的病人选用头高脚底位，喉头高于喷门40cm。胃内容物很少返流至咽喉部;已有过呕吐者取头低位，胃内容物随重力到咽部，或取平卧位。

2.选用诱导平稳，作用迅速的静脉用药，如咪唑安定、异丙酚、顺式阿曲库铵和维库溴铵等药物应稀释缓慢静注。

3. 面罩给氧时 , 托起下颌 , 轻轻的加压给氧 ,切勿过度加压 , 避免大量空气进入胃内 , 勿压胃部或腹部 ; 暴露咽喉部时动作要轻柔，若发现咽部有胃内容物或分泌物应吸引干净再进行气管内插管，插管后立即将气囊充气，避免异物沿管壁进入气管内;或采用近年来生产的带囊胃管，带气囊的气管，食管双导管，将气管和食管内的气囊同时充气，避免胃内容物呕出或返流，防止误吸。

(五)麻醉维持应避免应用对胃肠道有刺激作用的药物

不使用吸入性麻醉药，而宜选静脉复合麻醉。术中待病人完全清醒后再拔管，并采取头底脚高位，头偏向一侧，尽量使呕吐物流出口外，用吸引器彻底吸出呕吐物，预防误吸。老年病人手术麻醉中失误的防范

(一)充分做好术前准备

熟悉老年人衰老进程中储备力减少，适应力减退和抵抗力低下的三个特点，按老龄的病理生理改变，处理围手术期的有关问题。要特别了解心、肺、脑、肝、肾等主要脏器的功能状况，以及并存疾病的种类和对肌体的影响程度，做好术前病情评估和准备。有三束支或三度房室传导阻滞者应先安装临时起搏器再麻醉手术。急症时应以简单的方法了解心肺功能如屏气试验、呼吸次数和SPO2等，尽可能要了解病人的血容量、呼吸、尿量和水电解质平衡情况，在有限的时间内给予输血、纠正酸碱失调，病情一旦好转，尽早手术。老年病人的术前一定要弄清有无并存疾病。并提高对并存病的处理能力，这是减少麻醉失误的重要措施。

(二)加强麻醉管理

凡能达到良好的麻醉效果，又对循环、呼吸功能影响小，能保持病人清醒状态下的麻醉方法，是老年人麻醉的选择原则。 根据病情和手术区域， 如下腹部、会阴部、下肢、上肢手术可选用连续硬膜外麻醉、低位麻醉、鞍麻、单侧腰麻、臂丛及局麻等;而上腹部大手术、胸部、颌面部、颈部、颅脑手术应选用全麻，也可选用联合麻醉，如连硬 / 全麻、腰麻 / 连硬或臂丛 / 全麻联合，以达到不同麻醉方法的取长补短，并将副作用减少到低限度。对于麻醉中的各种生理变化， 及时适当的处理， 病人的安危在于麻醉的密切管理。

(三)合理计划用药

术前用药的选择、剂量、给药途径以及输血、输液的品种和输注速度、急救药品、器械等都要事先计划。力求合理用药，以维持机体生理状态、生命体征正常、避免血流动力学的大幅度波动。

(四)加强监测

不论局麻、区域麻醉或全麻，应在本单位的条件下给予好的监测。除 BP、HR、R 监测外，术中ECG、 MAP、 CVP、 SPO2和ETCO2应列为常规检测、同时应加强血气、 电解质、 血糖、 尿常规、 尿糖的监测。

(五)加强术后管理

有条件者术后应进入麻醉恢复室或 ICU，待病情稳定后送回病房。无条件者也应待病人循环稳定后再送回病房。对呼吸加快不变或胸科颅脑手术病人、应适当延长拔管时间和辅助呼吸、必要时作气管造口接呼吸机维持。对术前有心血管疾病者、应加强AP、CVP、ECG、SPO2 和血气监测，并注意水、电解质和酸碱平衡。 严密观察和监测有无并发症的发生。加强护理、勤翻身、叩背、鼓励咳嗽或吸痰，静脉注射宜在上肢进行。

(六)加强术后镇痛

病人自控镇痛法(PCA)，特别适合于老年人术后镇痛。以少量分次给药，使血中保持低有效血药浓度，提高术后生活质量。糖尿病病人手术麻醉失误的防范

( 一) 麻醉医师对糖尿病要有足够的警惕对大于 45 岁、肥胖者及高血压病人更应仔细询问病史，查血糖、尿糖，以免漏诊、误诊。并熟知糖尿病的病理生理改变，糖尿病的并发症及降糖药物的正确选择。

(二)术前准备要充分

1.空腹血糖小于 7.7mmol/L;

2.尿糖饭前(-)、饭后弱阳性;

3.尿酮体(-)。若血糖已得到控制则手术危险性较小，麻醉中无须特殊处理。即使术中血糖略有增高，但小于 13mmol/L 或出现尿糖(+)也可按一般常规处理不必用胰岛素降血糖以防止低血糖。病人术前口服降糖药物者，不要求降至正常，而且手术前24 小时停用;优降糖作用时间长 , 应于术前 48 小时停药 , 然后改用普通胰岛素治疗 , 手术当天早晨可给用胰岛素日剂量的半量 , 术中静滴 5% 葡萄糖 500-1000ml 避免低血糖。

(三)麻醉方法选择要适当

麻醉方法的选择根据手术部位和病情尽可能选用局麻、区域麻醉、连续硬膜外麻醉。若选用全麻以静脉复合麻醉为好。局麻药中避免加入肾上腺素。吸入全麻中的异氟醚、七氟醚可使血糖轻度升高。麻醉期间要避免缺氧、二氧化碳蓄积、酸中毒和低血压的发生。注意水、电解质平衡、术中输液可选用 5% 葡萄糖乳酸林格氏液。 麻醉前应测血糖， 术中视病情复查。由于手术创伤、麻醉用药等刺激所引起的应激反应可使血糖升高， 但术中只要血糖小于13mmol/L无酮尿，可不做特殊处理。

(四)术中高血糖或低血糖的处理要及时术中血糖大于 14mmol/L，应静滴普通胰岛素5-10u，30-45 分钟测血糖，若仍大于 14mmol/L，可重复用药。非糖尿病病人当血糖降至 2.8mmol/L时可出现低血糖症状，而糖尿病病人，给胰岛素后血糖迅速下降，降至 5.5mmol/L，即可出现低血糖症状甚至休克、昏迷。故术中出现原因不明的低血压，特别是舒张压降低，病人出汗、面色苍白、心率增快、或呼之不应，则应急查血糖。如血糖小于 5.5mmol/L, 应立即静注 25% 葡萄糖 50-100ML 或 50% 葡萄糖20-40ML，30 分钟后再复查血糖。

(五)纠正高血糖酸中毒时要注意补钾未经控制的糖尿病病人的急症手术，问题较多，特别有酮症和酸中毒者，必须积极处理后手术。立即皮下或静脉内注射普通胰岛素 50-100u，然后每隔30分钟至2小时监测一次血糖， 根据结果再用胰岛素。同时监测血气、酮体、尿素氮、血清钾、钠离子，若PH 值小于 7.2 可输注碳酸氢钠溶液。酸中毒时可有高血钾，但体内储量不足，在治疗后 3-4 小时可出现低血钾，故在纠正高血糖、酸中毒后要注意监测血钾并及时补钾。胰岛素治疗后血糖下降，应避免低血糖的发生。宁可维持略高的血糖和尿糖(+)，而不可使血糖过低，术后有时因消除了手术刺激，可突然发生低血糖性昏迷，应加强观察和监测。

(六)围术期加强监测术前、术中、术后均应加强监测除血糖外，对血气、酮体、尿糖和电解质也应监测，应给于足够的重视。术后注意神志的变化，警惕高渗性高血糖性昏迷和低血糖性昏迷。

待续