首都医科大学三博脑科医院神经外科八病区 周忠清

病例简介

病人男性，56 岁。主因发现右侧颈部肿物 12 年，进行性憋闷感半年于 2016.11.11 收入院。患者发现颈部肿瘤后，曾经在 12 年前在其长期生活的内蒙古地区某医院行颈部肿瘤切除术，术中仅仅切除少许肿瘤就出现大出血，几乎危机生命。此后患者一直对手术产生深深的恐惧心理，拒绝再次手术治疗，直到出现严重的难以忍受的憋闷感才下决心再次治疗。入院查体：神志清楚，语言流利精神好。右侧颈部见手术瘢痕，右侧下颌角下外侧颈部见肿瘤，触诊质地韧，边界清楚，可左右推动，其上界难以触及。MRI 显示肿瘤大小约 10x8x6 厘米，混杂信号， 气管受压移位 (见图1) ，按 Shamblin 分型属 III 型。请神经介入科刘加春主任会诊后，于2016.11.14 行脑血管造影术(见图 2)，见肿瘤血供极其丰富;右侧颈内动脉因肿瘤“盗血”基本不能显影;左侧颈内动脉及左侧椎动脉侧枝循环良好。经脑血管造影评估后得出结果：右侧颈内动脉可被牺牲而不会导致右侧颈内动脉供血区缺血。立即行右侧颈内动脉起始段栓塞术及肿瘤栓塞术。先用Onyx 胶彻底栓塞右颈内动脉，再用颗粒物明胶海绵碎片、PVA700、PVA500 栓塞肿瘤瘤体。造影显示肿瘤血供明显减少，病人除出现右侧下颌部牙痛症状外无其它不适。于 2016.11.23 在全麻下经原切口切除肿瘤，术中见肿瘤完全侵蚀右侧颈总动脉、颈内动脉起始段、颈外动脉起始段，边界清楚，与周围神经紧密粘连，血供十分丰富。耗时 13 小时将肿瘤完全切除， 失血量约1000毫升。 手术后病人出现饮水呛咳、声音沙哑、伸舌向右偏等症状，手术后9天顺利出院。

出院后病人饮水呛咳症状基本消失，声音沙哑好转，仍有右侧下颌部牙痛、右侧颞部疼痛症状。病理报告：副神经节瘤。出院后一个月复查颈部磁共振显示肿瘤无残留迹象。手术前后磁共振对比见图4。

要点点评：

1. 完全切除肿瘤以期治愈肿瘤——但是肿瘤体积大，血供丰富，直接切除肿瘤难度大，风险大。我们通过术前行肿瘤栓塞术减少肿瘤血供，减少术中失血量，降低了手术风险。

2. 判断肿瘤侧颈内动脉能否被牺牲——右侧颈内动脉受肿瘤侵蚀，如果想保留颈内动脉的完整性，则完全切除肿瘤的几率很小，而且手术中失血量也会大大增加。通过术前脑血管造影，证实受肿瘤盗血影响，肿瘤侧颈内动脉血流几乎不显影，脑血管侧枝循环代偿功能良好，提示肿瘤侧颈内动脉可以被牺牲。通过介入手段顺利闭塞右侧颈内动脉并顺利栓塞肿瘤供血血管。

3. 手术者的技术和毅力。尽管在手术前行肿瘤栓塞术及右侧颈内动脉闭塞术，在手术过程中首先结扎了右侧颈总动脉，以期减少肿瘤出血，但是肿瘤出血仍然不少，通过缝扎肿瘤分块切除的方法减少了失血量。肿瘤与周围的神经粘连紧密，分离肿瘤、保护神经功能仍然很有难度，耗时 13 小时才完成手术。这个手术对术者的技术及毅力也是一种挑战。