【摘要】目的 探讨青年高血供听神经瘤的手术技巧。方法 回顾性分析手术治疗的20例青年高血供听神经瘤患者的影像学特点及手术技巧。结果 所有肿瘤均行一期切除，肿瘤全切13例，近全切除7例,切除肿瘤过程中平均失血约1200ml，肿瘤体积越大，则术中出血越多。术后面神经功能House-Brackmann分级，I-II级8例III-VI级12例，其中有3例面神经未能达到解剖保留，术后行面神经修复术。结论 青年高血供听神经瘤术中出血多，术后面神经功能保留较低，掌握手术操作技巧可以一期完成肿瘤的切除。

【关键词】听神经瘤手术青年高血供听神经瘤好发于中年，40-50岁多见，老年及青少年较少，儿童及青少年好发2型神经纤维瘤病，但是，对于单发的听神经瘤，青少年少见。听神经瘤根据肿瘤生长方式可以分为实性、囊实性及囊性，通常囊实性及囊性肿瘤血供不丰富，实性肿瘤血供丰富。而青少年单发听神经瘤，肿瘤多呈实性且体积巨大，往往血供非常丰富，手术困难，手术技巧上不同于其他听神经瘤切除术，我们手术治疗了20例青少年高血供听神经瘤，现报道如下：

资料与方法

1.1一般资料2004年4月-2015年5月，我院共手术治疗16-35岁听神经瘤患者82例(2型神经纤维瘤病未列入其内)，其中实质性肿瘤55例，占全部听神经瘤的67.1%。实质性肿瘤中，高血供听神经瘤20例。其中，男性10例，女性10例，年龄：17-34岁，平均25.7岁。

1.2临床表现病史10天-72个月，平均23.8个月，其中听力下降19例，耳鸣11例，头疼，头晕6例，行走不稳5例，面部麻木5例，视力下降2例，肢体无力1例，复视1例。

1.3辅助检查全部患者均行术前头颅磁共振(MRI)检查，肿瘤直径的测量方法：轴位MRI经内听道层面，桥小脑角池内肿瘤的大直径，以mm为测量单位。肿瘤大径：29-60mm，平均44.6mm。术前根据MRI判断肿瘤的血供，以T2加权像和T1强化像为参考，根据T2血管流空征象(图1)，可见瘤周血管流空，和瘤周及瘤内血管流空。其中瘤周血管流空14例，瘤周及瘤内血管流空6例。

1.4手术技术要点20例患者均在电生理监测下行枕下乙状窦后入路肿瘤切除术。手术技巧：①手术的骨瓣一定要足够大，切除此类肿瘤不适合应用小骨窗，如果小脑组织肿胀，接下来的操作就变得困难了;②先充分灼烧肿瘤的包膜，肿瘤内部的血供均由包膜的血管供应，灼烧后进行肿瘤中心减压，减压不要过多的深入肿瘤内部，部分减压后，继续分离灼烧肿瘤包膜，反复进行，始终保持肿瘤有一个完整包膜界面的存在，如果肿瘤内部出血汹涌，海绵压迫止血;③如果肿瘤的包膜质地非常脆弱，很难保持包膜界面，只能一部分一部分的切除肿瘤，边切除边止血，对肿瘤进行蚕食，切忌大范围的切除肿瘤，制造出大面积创面，出血汹涌，难以控制;④如果术中出现瘤腔出血很多且出血很难控制时，只能用较粗的吸引器快速吸除肿瘤，尽快对肿瘤进行减容，以便分离出肿瘤边界，然后止血;⑥术中出血较多时，可应用2套吸引器，术中建议应用自体血液回输，及时输血，只要血压能维持正常即可继续手术。

1.5病理检查所有肿瘤术后病理常规行HE染色，其中5例行CD34染色。

图1 高血供听神经瘤磁共振片，A 冠状位T2 像可见肿瘤呈实性，内含血管流空征象(红色箭头)，B T1 冠状位强化磁共振可见肿瘤呈均匀一致的明显强化，其内也可见瘤内的血管流空(红色箭头)。C 冠状位强化磁共振可见肿瘤体积巨大，D 术后1 周冠状位强化磁共振可见肿瘤切除满意

结果

2.1手术效果全切13例，近全切除7例。术中失血400-4000ml，平均1437.5ml，其中开颅失血平均230ml，切除肿瘤过程中平均失血约1200ml。肿瘤出血量与肿瘤体积相关，肿瘤体积越小，术中失血量就越少，本组肿瘤大径小于等于40mm者8例，术中平均失血量为平均825ml，大径大于40mm者12例，术中平均失血量为1846ml。

2.2术后情况术后面神经功能按House-Brackmann分级，I-II级8例，III-VI级12例，并发症：脑脊液漏1例，腰大池引流10天后好转，术后颅内血肿1例，行血肿清除术，术后后组颅神经症状加重3例，共济障碍加重2例。

2.3病理结果与血供不丰富的听神经瘤病理切片进行比较，高血运听神经瘤肿瘤间质内病理性血管分布明显增多(图2)。

图2 听神经瘤病理图片，A 高血供听神经瘤病理切片，可见肿瘤间质内血管丰富(HE×200)，BCD34 染色，可见血管丰富(棕色为血管壁染色)(HE×200)，C 低血供听神经瘤病例切片，视野内未见血管(HE×200)，D CD34 染色，可见肿瘤间质内血管分布稀少(HE×200)

2.4随访情况随访14例，失访6例，时间3-120个月，平均27.6个月，3例面神经未能达到解剖保留，术后行面神经修复术，2例肿瘤复发，其中1例再次行肿瘤切除术。

讨论

3.1肿瘤的血供

听神经瘤的血供可来源于小脑的3条供血动脉、基底动脉发出的脑桥支及脑膜动脉的分支，静脉主要经岩静脉回流至岩上窦。对于高血供听神经瘤术前可行血管造影，了解血供情况。Abe术前应用聚乙烯醇泡沫(polyvinylalcohol(PVA)foam)对1例高血供听神经瘤患者的肿瘤供血血管进行栓塞，栓塞后这例患者切除肿瘤时术中出血仍很多，术前栓塞可以做为术前的一项治疗手段，但是，术中还是要做好应对可能大量失血的准备。体积巨大，高血供的听神经瘤在血管造影检查中出现早期静脉期染色，提示肿瘤中存在动静脉分流及动脉化的静脉血管。对于分期手术的病例，在二期手术时肿瘤的血供明显减少，其原因是在高血供听神经瘤中，椎基底动脉分支穿行于肿瘤与脑组织之间的蛛网膜腔隙，部分切除肿瘤之后，整个蛛网膜腔隙增宽，导致供血的穿支血管被拉伸和阻塞，所以肿瘤的血供减少。目前MRI检查可见肿瘤周围或肿瘤内部有粗大的血管流空征象，亦可提示肿瘤血供丰富。这些异常血管通常分布在肿瘤的周边，位于小脑，脑干与肿瘤的表面，管壁通常很薄，分离保留这些血管困难，如果明确血管位于肿瘤表面可以电凝，如果位于脑组织与肿瘤表面交界处，术中如能将其分离，尽量保留，如不能保留也可电凝，电凝此类血管本组病例术后未出现脑水肿等严重的并发症。

3.2高血供听神经瘤的手术

关于高血供听神经瘤的手术，对于一些肿瘤大径小于40mm的中型肿瘤，虽然肿瘤血供丰富，但是，肿瘤体积相对较小，容易分离肿瘤周边，手术时间相对短，止血相对容易一些。本组4例术中出血在1000ml以下的病例，肿瘤体积均小于40mm。对于高血供的大型听神经瘤手术确实具有一定的挑战性。文献上对于此类肿瘤多采用分期手术的方法，即次手术瘤内减压，止血后，2-3个月后再行残存肿瘤切除，再次手术时肿瘤的血供明显减少，手术难点大大降低。高血供听神经瘤手术后组织学检查可见肿瘤内富含病理性血管，但是二期手术后的肿瘤病理却发生肿瘤细胞坏死，变性，病理性血管明显减少。本组20例手术均一期手术完成，手术不同于其他听神经瘤切除术就是术中掌握控制过多出血的技巧。手术不能像切除血供不丰富的听神经瘤那样，行大程度的瘤内减压，这样创面大，出血汹涌。而是需有耐心小块切除肿瘤。一旦出现出血汹涌，且止血困难时，方可快速切除肿瘤，肿瘤切除完全后，出血即可控制。

3.3高血供听神经瘤与面神经功能保护

青年高血供听神经瘤患者术后面瘫的发生率高，因为此类听神经瘤体积通常较大，体积较大的听神经瘤面神经功能保留就低于中型和小型听神经瘤，大型听神经瘤术后面神经功能达到House-Brackmann分级I-II级仅为37.5%，本组和文献报道类似，达到40%。二是肿瘤血供丰富，术中术野出血较多，很难保持术野清晰，术中观察面神经和蛛网膜困难，术中机械性及热损伤几率较大。由于高血供听神经瘤多好发于青年患者，面神经功能的保留对这个群体的患者更为重要，有时面神经与肿瘤粘连紧密时，可以残存少量肿瘤，长期随访，肿瘤复发率非常低，本组近全切除率为35%。其中1例患者，术中残存小片肿瘤，术后面神经功能恢复至I级，术后10年肿瘤复发，复发的肿瘤主要在内听道内，体积较小，再次手术，术中肿瘤血供不丰富，二次术后面神经仍恢复至I级。如果面神经确实无法解剖保留，那么就要力争全切肿瘤，术后行面神经修复术，本组3例面神经未能解剖保留，术后行面神经修复术，其中2例面神经恢复至II级。

(参考文献略)