颅路——宏伟手术月谈(八)

颅路系列已经完成了七期，始终有一个入路盘桓于脑海，却迟迟下定不了决心落笔，因为总是感觉自己还没有真正领悟它的真谛、没有真正属于自己的体会奉献给大家，弄不好还会有嚼冷饭之嫌。它大道至简，却衍化至繁，是的，它就是神经外科医生耳熟能详的翼点入路。本文仅以海绵窦内肿瘤为落脚点将该入路的些许领悟、海绵窦内肿瘤的少见种类以及切除体会与大家探讨，不当之处还请同道指正。

(一)翼点入路开颅技术

几乎在每期的颅底解剖与临床手术技术培训班上，都有学员提出能否示范一下标准的翼点入路?这涉及到两个问题：①哪个是标准的翼点入路?通常认为1969 年Yasagil 老先生总结、规范的翼点入路应该是标准的，但我个人认为Yasagil 教授带给我们的用“经典”两个字形容似乎更为确切，手术入路也应该是与时俱进的，很简单的例子1969 年时铣刀可能还没有出现，还需要4 个骨孔开颅，而现在两个骨孔或一个骨孔就可以形成一个完美的骨瓣。②我们神经外科医生所经历的开颅过程是从所谓的“标准化”开颅向个体化开颅不断演变、学习的一个过程，翼点入路就是一个典型的需要个体化开颅的例子，例如额外侧入路、颅眶颧入路就是其向额侧、眶内的拓展，本文所介绍的海绵窦内的肿瘤亦是该入路向颞部的扩展，若病变进一步累及后颅窝，其切口、骨瓣还可进一步向颞底延伸。

(1)翼点开颅的常见问题：那么若以前述的“经典”翼点入路为标准，我们在实施该入路过程中遇到的大问题是什么?显露(开颅)不到位!即蝶骨棘咬除不充分，这是翼点开颅常遇到、也是重要的问题。翼点开颅的实质是以蝶骨嵴这一锥形骨性结构的充分去除而完成的，那么怎么才算充分去除?实际操作中我们可先咬除(或磨除)这个锥体的“两条边”(额侧与颞侧)，咬除这“两条边”后其额侧应平前颅底、颞侧平内侧中颅底(见图1de)，这时下一步自然而然就是向深部前床突方向咬除椎体的另一条边直至接近前床突，这种操作顺序会使这一关键的操作步骤变得简单异常;如果反其道行之，先向深处咬除蝶骨嵴或其额侧、颞侧咬除不充分，都会增加这一操作的难度、增加额叶颞叶牵拉损伤的机会。其它的问题可能就是老生常谈了：①钻关键孔时的方向应正对额叶的方向，避免正对眶的方向以免打开眶外侧壁;②咬除蝶骨嵴时对额颞叶的牵拉应轻柔，特别是应避免反复的牵拉，以免造成额颞叶皮层的挫伤;③避免出现大切口、小骨窗，切口的设计、大小应该是以骨窗为中心的，避免的方法一是额骨颧突与切口的两端点所形成的夹角大于120°即可，二是前述的蝶骨嵴额、颞方向的充分咬除。

▲图1：1a为手术切口;1b 为“经典”翼点入路暴露的骨瓣范围;1c 在颅骨解剖标本上示可以双骨孔开颅的骨孔位置;1d 为颅底骨内侧观示蝶骨嵴磨除(或咬除)的范围;1e 示蝶骨嵴分别向额颞方向磨除的程度：应分别平前颅底及中颅底内侧平面。

(2)关于“经典”翼点入路的切口、体位、面神经及颞浅动脉如何保护在这里不再赘述，部分见图1a-c。

(3)外侧裂的分离：骨瓣成形、硬膜剪开后就进入了该入路的另外一个重要组成部分——分离外侧裂，分离外侧裂并没有一定之规，有人主张先从根部分离，有人主张先从远端分离。由于外侧裂本身就有很大的变异，再加上不同病变的影响(如前床突脑膜瘤)，因此外侧裂的分离一定要因人而异，一般来讲牵开额叶(允许牵开的情况下)先从根部探查，选择一个侧裂静脉与额叶之间宽阔的蛛网膜间隙进行分离，只要打开一个缺口后进一步的分离也就变得简单易行了。

(二)海绵窦内肿瘤(病变)的鉴别及切除要点

①海绵窦内肿瘤的种类及鉴别：笔者遇到的真正起源于海绵窦内的肿瘤(病变)包括：血管脂肪瘤(例1)、静脉血管瘤(例2)、海绵状血管瘤(例3)、Masson 血管瘤(例4)、海绵窦内脑膜瘤(例5)、神经鞘瘤、皮样囊肿及海绵窦内免疫性炎症导致的疼痛性眼肌麻痹等。海绵窦内脑膜瘤、神经鞘瘤容易鉴别，不再赘述;海绵窦内海绵状血管瘤、静脉血管瘤、Masson血管瘤及血管脂肪瘤在T2像上全为高亮信号，均强化明显，较难鉴别，但海绵状血管瘤是均匀一致强化，而后三者强化不均匀，可资鉴别。

56 岁男性，主因“海绵窦内病变伽马刀治疗后8 年，复查病变增大伴视物模糊半年”入院，图a-c分别为MRI-T2 像轴位平扫、冠位强化及轴位强化，示肿瘤巨大，完全位于海绵窦内，包绕颈内动脉并向鞍内发展，轴位强化提示肿瘤强化不均匀;图d 示肿瘤切除后海绵窦段颈内动脉被全程显露;图e 示被整块切除的肿瘤;图f-h 为术后复查的CT。术后病理：血管脂肪瘤

②海绵窦内肿瘤的术前评估：MRI 可帮助判断垂体被推挤、压迫的程度，并协助CTA 判断颈内动脉(ICA)的位置;CTA 是必须要做的，必要时还要进一步行DSA 检查，目的是判断ICA 被压迫后的大致走行部位、粗细及对侧ICA 和后循环的代偿情况，做到心中有数，这一点非常重要!如例4 术前未做CTA，术后证实术中电凝离断的非肿瘤的供血血管，而是被肿瘤压迫后明显变细的颈内动脉(例4 中图e)。海绵窦位置的判断：造影后不能想当然认为颈内动脉的位置就是整个海绵窦被推挤压迫的位置，因为有时候会有颈内动脉被推挤到内侧而动眼神经及三叉神经被推挤到外侧的情况(例2)。

60 岁男性，主因“开颅术后11 年，复视伴头痛2 年余”入院, 患者于11 年前在外院行海绵窦内肿瘤切除术，术中因出血汹涌而未行肿瘤切除，术后当地临床诊断考虑“血管瘤”。此次行原切口额颞开颅肿瘤切除，术中见肿瘤血供丰富，灰红色，类似海绵窦内海绵状血管瘤改变，肿瘤张力高。图a-c 示肿瘤在T2WI 呈高亮信号，但强化后呈不均匀强化;图d 示术中暴露出的肿瘤;图e 示被整块切除的肿瘤。术后病理：静脉血管瘤。图f 为术前冠位强化核磁;图g-h 为术后第三天复查的强化磁共振。

③海绵窦内肿瘤的显露：实质上切除海绵窦内的肿瘤可以看成是翼点入路向颞部的扩展，颞底骨质的显露应达中颅底(颧弓为标志)，而且颞骨鳞部的骨瓣亦应显露充分，若海绵窦内肿瘤比较巨大、将颞极组织压迫明显，则可预先将薄片颞极组织切除，以免造成不必要的颞叶牵拉损伤。

此例为十余年前手术的患者，37 岁女性，主因“左面部麻木2年余”入院，行左额颞开颅肿瘤切除，图a-c为术前核磁共振，图d-f 为术后复查的CT。病理：海绵状血管瘤。

④蝶顶窦引流静脉的处理：蝶顶窦引流静脉是侧裂浅静脉的主要回流静脉，一般分为多支汇入蝶顶窦，少数汇入蝶岩窦或蝶基底窦。大多数情况下该引流静脉由于海绵窦内肿瘤的推挤不会阻碍对肿瘤的显露，但若海绵窦内肿瘤偏小且位于海绵窦内的前部则有可能阻碍对肿瘤的显露，这时候是否可以离断该引流静脉?这个问题首先要了解大脑浅静脉引流系统的特点(见Rhoton 解剖学)，侧裂浅静脉主要与引流入上矢状窦的Trolard 静脉、引流入横窦的Labbe 静脉相吻合，所以大脑侧面的静脉回流若以Trolard 静脉或Labbe 静脉为主，表现为这两支静脉粗大，而蝶顶窦引流静脉细小，这种情况下该引流静脉是可以离断的。由于术中不能同时暴露出Trolard 静脉、Labbe 静脉，所以蝶顶窦引流静脉是否细小还是要以术者的经验来判断。在有些情况下若蝶顶窦引流静脉粗大且多支，还可离断细小的分支而保留主干。

38 岁女性，主因“面部麻木2 年，复视伴左眼眶部疼痛半年余”入院。术前MRI( 图a-c) 示肿瘤T2WI 呈高亮信号，强化后非均匀一致强化，术前诊断“海绵窦内海绵状血管瘤”，行左额颞开颅肿瘤切除，术中肿瘤张力高，血供异常丰富。图d 示肿瘤切除后的海绵窦残腔，图e 示术中认为的肿瘤供血动脉予以电凝离断，该患术后第七天出现对侧肢体力弱，复查CTA 及MRI 提示该血管为变细的颈内动脉，经保守治疗一周左右对侧肌力恢复正常。图f-h 为术后第三天复查的核磁共振。病理：Masson 血管瘤。

⑤海绵窦外侧壁的切开部位及方法：病理状态下海绵窦外侧壁的切开很难按照正常的海绵窦三角(床突三角、动眼神经三角、滑车上三角、Parkinson 三角)切开，实践中应该按照海绵窦外侧壁被肿瘤顶起的薄弱处切开，而且是仔细逐层切开，中间遇到细的三叉神经根丝，能分离保留的尽量予以保留，实在不能保留的可予以离断，切到后内侧硬膜(接近动眼神经三角)时更应小心，以免损伤动眼神经，甚至应尽量避免在该处切开海绵窦外侧壁。

30 岁男性，主因“海绵窦内脑膜瘤开颅术后伴动眼神经麻痹6 年，伽玛刀术后3 年，头痛伴突眼1 年余”，该患次外院术后即出现动眼神经完全性麻痹，伽玛刀控制亦不理想，且近期出现轻度的突眼和以眼眶部位为主的头痛，故与本人及家属充分沟通后决定再次行手术治疗。图a-c 为术前核磁共振，图d-f 为术后强化核磁共振，提示肿瘤近全切除，海绵窦内侧壁仍有小块残留，定期随访观察。

⑥肿瘤的切除技术及手术指征的把握：海绵状血管瘤、Masson 血管瘤、静脉血管瘤、血管脂肪瘤的切除原则与实性血管网织细胞瘤一样应力争整块切除，不然将会出现难以控制的出血，特别是前三种血管性肿瘤，血管脂肪瘤会略好一些。上述四种肿瘤都有自己固有的肿瘤包膜，应该严格沿着其固有包膜这个界面进行切除，这样出血会少，也能大限度地保护海绵窦内的神经结构，有时切除过程中出现出血应该考虑是否迷失了界面，当然也勿矫枉过正，还未分离到肿瘤界面即进行切除。海绵窦内脑膜瘤的切除应该有明确的手术指征，如例5 为复发海绵窦内脑膜瘤，头痛明显，且术前已有完全性动眼神经麻痹，与本人及家属充分沟通后手术，术后头痛症状消失。由于海绵窦内海绵状血管瘤对放疗敏感，故其手术指征的把握应充分考虑年龄、症状、体征(是否有动眼神经麻痹)、病史及治疗经过(是否复发、是否做过放疗)、肿瘤大小及患者的需求等综合考虑，但若MRI 提示肿瘤强化不均匀，无论大小，个人意见均应手术治疗。

⑦肿瘤切除后海绵窦内适当填塞明胶海绵进行压迫止血，并对暴露出的颈内动脉起到支撑作用，切开的海绵窦外侧壁可用可吸收缝合线予以间断缝合，强化明胶海绵的支撑和压迫止血作用。