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为桥脑海绵状血管瘤，病人为中年女性，术前右侧肢体已活动不灵，右上肢肌力1 级，右下肢肌力3 级，曾有呼吸困难。在北京某医院就诊，告知风险极大，要准备二十万元的住院费。此例手术方式，入路的选择的确难以取舍。按说病变靠前在桥脑腹侧，可能有人会选择“前方”入路，如现在盛行的kawase 入路，甚至动用神经内镜，经鼻磨除斜坡，直抵病变。但我考虑桥脑腹侧主要为锥体束，手术必然会有所影响，会加重肢体偏瘫。另外，桥脑腹侧的基底动脉也会对操作造成不小的障碍。所以，我放弃了“前方”入路。那么，“后方”或“侧方”入路距病变较远，需穿过“较厚”之脑组织方可抵达病变，损伤大而不可取。后决定取“前外侧”方向，即从锥体束的外侧进入。一来，可少干扰锥体束，二来，此处比脑干的侧方或后方距病变要近一些。要达此处，计有CPA(乙状窦后)入路;颞枕入路;乙状窦前入路三种方式。综合考虑操作视野、手术轴向，终我取乙状窦前入路。术中操作符合我的术前预判，手术进行得十分顺畅，舒服。分块全切除病变，并将病变周边的细小血管逐一电凝。术后病人肢体活动有所恢复。没负我一番苦心。

三十岁出头，女性，颅高压症状明显。MR示鞍区巨大颅咽管瘤向右颞发展。手术入路和策略因理念不同而有多种选择。如翼点入路、额外侧入路、额顶和翼点联合入路、额底纵裂入路和胼胝体-穹窿间入路+二期翼点入路等等。此例手术若达一期全切除肿瘤，应顾及到几个节点：1.鞍内。2.下丘脑。3.三脑室穹顶。4.脚间池。5.颞极。只有直视下兼顾到上述5点，才可能安全地全切除肿瘤。对照几个节点，上述提到的多种入路均有所不棣或过于复杂。我提出“全额”开颅概念，即将普通的额部开颅进行清晰定义(骨窗)：内缘为中线或稍过中线，前缘至眉弓，外缘达蝶骨嵴(不咬除蝶骨嵴)。这样的“全额”开颅即能得到三个手术轴向，即额底纵裂;额底;额外侧(我称为准翼点)。故此例，术中从额底纵裂(术中因咬除了鸡冠，故已改良为额底纵裂经鸡冠入路，可对三脑室穹顶进行直视)轴向，可将前述的前四个节点置于直视之下。而“准翼点”(额外侧)轴向，能轻易观察到第5节点。肿瘤在直视下，得到安全彻底的切除(当然要一并切除已被肿瘤侵蚀的垂体柄)。术后病人反应轻，恢复十分顺利。

貌似简单的额叶胶质瘤手术。因肿瘤大部分位于额极，故不少人选择“冠状切口，额部开颅”。其实对于额部胶质瘤手术，即便其已累及额极，“冠状缝前中线旁发迹内马蹄形切口开颅”足矣，不必大动干戈的做“冠切”开颅。再重申一遍，微创时代，胶质瘤手术是脑外科可主动“正当”的切除脑组织的手术。再者，胶质瘤起源于脑组织内，不似脑膜瘤具有“根基”。故对额极胶质瘤完全可以掏除之。

是桥延背侧实性血网。此类肿瘤供血来自双侧的小脑后下动脉(pica)，应紧贴瘤体阻断之后处理粗大之引流静脉。

为颈1椎管内外巨大哑铃形神经鞘瘤。取耳后弧形切口，切口落在颈侧后凸出处，术中咬除了环椎右侧椎弓,分块彻底切除肿瘤。术中硬膜外静脉丛大量涌血，应适当加以掌控。

(本文摘自吴斌教授个人微信)