首都医科大学三博脑科医院麻醉科 王双燕

背景和目的 1941年，Gardiner首次在神经外科手术前将procaine 注入脑皮质, 作局部大脑麻醉来确定语言中枢。1949年Wada 向颈内动脉注入amobarbital来确定语言中枢所在的优势半球，以对非优势半球进行电痉挛治疗(electroconvulsive treatment)。1960年，Wada 及Rasmussen 正式将该实验应用于癫痫手术术前优势半球的测定, 为癫痫病人术前评估的重要检查项目之一。虽然近年来由于功能性磁共振(fMRI) 技术的快速发展，临床上开始广泛地运用功能性磁共振(fMRI) 技术来进行语言优势半球的测定，但记忆能力的优势半球的测定较为复杂，fMRI 检查很难准确地评估，wada test 依然是其“金标准”(golden standard) 。传统的wada test 是于颈内动脉注射的药物是amobarbital，但由于种种原因大部分国家包括国内都已经停用该药。从而对神经外科癫痫病人颞叶病灶切除的术前评估带来了相当大的困难，考虑到我院癫痫病人通过wada test进行术前评估的较多，我们尝试了用propofol 取代amobarbital 进行颈内动脉注射。并取得了满意的效果。

方法：我们系统地回顾了我院两年来所有经颈内动脉注射propofol 进行wada test 的40 例病人，有35例(87.5%)病人获得了满意的效果。5例(12.5%)病人实验失败。

在我院，进行Wada test 的患者首先需进行脑血管造影，评估患者脑部血管的一般状况，了解大脑半球间血流相互交通的情形，以及后大脑动脉区域是否和颈内动脉有交通等。然后将导管高选择性地放入患者的左或者右侧的颈内动脉。快速注射适量的药物(Propofol)，对患者进行语言及记忆能力的优势半球进行测试。一般先对患侧进行wada test。

注射药物之前，行电生理的检测，记录基础的脑电波形，然后由神经内科医生准备多项数字，文字，以及各种各样图片来对患者进行语言及记忆能力的测试，开始注射药物的同时让患者举起双手并开始数数。通过电生理监测的脑电波变化，以及对侧肢体无力可确定药物发挥作用的具体时刻。此时即可测试患者的语言能力，尤其是是否有失语的发生，对语言功能的优势半球的确定至关重要。接着在患者肌力开始恢复但脑电抑制未消失前将前述各项数字，文字，图片让患者记忆，待患者脑电抑制消失恢复到麻醉前状态的时候，让患者回忆说出刚才看过的东西，藉此来测试患者的记忆能力，从而确定记忆功能的优势半球。患侧测试结束后，间隔20-30min，病人恢复至注药前状态，再进行对侧实验。方法与患侧测试相同。

实验中，我们对病人进行了连续无创血压、心率、血氧、以及呼吸的监测。同时给予病人面罩吸氧。实验中详细记录了两次给药前后血压、心率、呼吸、血氧，以及给药后病人出现的不良反应。

结果：40 例病人，我们发现其中有32 例(80%)的患者血压、心率、呼吸、血氧无明显变化，患者的语言和记忆功能优势半球的定位均取得了满意的效果。其中有一例患者, 语言中枢出现了同侧代偿, 在wada test 中准确定位, 为手术切除病灶提供了重要的保障. 有5 例(12.5%)患者出现眼睛及太阳穴部位疼痛的不良反应，考虑是propofol 对血管的刺激造成，其中有1 例(2.5%)影响了监测结果，导致实验失败;其余4 例虽有类似的不良反应, 但对实验的结果没有影响。有1 例(2.5%)患者双侧后交通开放，给药后病人出现意识丧失，双侧脑电均呈现抑制状态( 慢波)，致使实验未能成功，但并未出现严重的并发症。另有2例患者由于智力发育不健全，不能很好地配合实验，终实验失败。所有40 例病人在实验后都恢复良好，未见有其他不良反映。

在临床上，经颈内动脉注射的药物多种多样，有造影剂如~(99m)Tc 和~(133)Xe，有钙离子通道阻滞剂如维拉帕米，有溶栓药如尿激酶，有激素如甲基强的松龙，有麻醉性药物如异戊巴比妥，还有化疗药顺柏等。颈内动脉给药目前主要用于：脑血管造影、脑肿瘤的化疗、脑梗塞的溶栓治疗和癫痫病术前的神经功能定位等。但临床上于动脉内注射propofol 鲜有报道, 有动物实验表明经犬的颈内动脉持续输注异丙酚可以达到维持犬全身麻醉的目的;即使长时间大剂量通过颈内动脉输注射propofol 对犬给药侧脑组织也没有急性损伤的改变。当然, 目前用propofol 代替amobarbital 在wada test 中的应用我们也处于摸索阶段, 还有很多问题需待解决。

(参考文献略)