首都医科大学三博脑科医院麻醉科 王双燕

吉林省肿瘤医院麻醉科 杨静远

随着TCI技术的发展和普及,趋于理想化的镇痛药瑞芬太尼的应用,双通道(多通道)TCI控制的全凭静脉麻醉成为可能，TCI可以提供高质量的麻醉诱导和麻醉维持,异丙酚与阿片类药靶控输注双通道联合用于全麻，国外已有应用，丙泊酚与瑞芬太尼的TCI-TIVA应用目前尚不多见报导。本研究目的旨在观察瑞芬太尼(Remifentane)与异丙酚(Propofol)“双通道TCI(靶控输注)”用于全凭静脉麻醉(TIVA)的可行性,及临床效果。

资料与方法

病人选择和麻醉方法随机选取30例ASAⅠ-Ⅱ级择期全麻手术病人，年龄21-68岁，术前用药，术前30分钟肌注咪唑安定3-5mg,阿托品0.5mg。入室开放静脉先预扩容血液稀释20-30分钟，按比例1：1输林乳酸格氏液和万汶400-500ml后，行麻醉诱导，双泵同时行TCI,Remifentane血浆靶浓度定为4-5ng/ml，Propofol血浆靶浓度定为4-5μg/ml，，视病人情况设定，病人入睡后即给予罗库溴铵0.6-0.7mg/kg,1分钟30秒后气管插管，机械通气控制呼吸。分别记录入室后(给药前)(T0)、意识消失(T1)、气管插管(T2)、切皮(T3)(研究对象控制在插管后10分钟内切皮)、术中维持(T4)(以每30'为一时段)、呼吸恢复满意(T5)、意识恢复(T6)、拔管(T7)、定向力恢复(T8)等时点分别记录以下指标：MAP、HR、SpO2、以及Rrmifentane和Proprfol的靶浓度值，两药均以血浆浓度为靶浓度(血浆靶控)。术中维持采用双通道靶控输注全凭麻醉(TCITIVA)。视术中情况调整靶浓度：Rrmifentane插管后以1-2ng/ml维持至切皮前2min，再将靶浓度调至4-5ng/ml，术中根据麻醉深度变化调整靶浓度，以4-6ng/ml维持麻醉，proprfol血浆靶浓度定为2.5-3.5μg/ml，并适当追加肌松剂。Rrmifentane距手术结束前5′调为苏醒浓度1ng/ml，维持至拔管后停药。Proprfol距手术结束前10′调为苏醒浓度1ug/ml，手术结束前5′停药。病人能睁眼，能抬头时拔管。拔管后行PCIA。输药泵丙泊酚采用佳士比3500型，瑞芬太尼使用思路高TCI-I型。

统计分析：所有数据用SPSS10.1软件进行统计学处理，数据描述采用均数±标准差(_X±S)，各时段比较用配对t检验，P<0.05认为差异有显著性。

结果

MAP、HR、SPO2变化及靶浓度设置见表2，时间参数见表3，术中靶浓度调整折线图表4。手术时间为149.3±69.4分钟，意识消失时间为25.15±7.21秒，术毕意识恢复距Remifentane停药的时间为4.28±1.89分钟、呼吸恢复距Remifentane调至苏醒浓度的时间2.15±1.61分钟、拔管至定向力恢时间3.65±2.97分钟。

诱导-切皮阶段，HR在入室后(给药前)、意识消失、气管插管，切皮各时点两两比较，给药前-意识消失、意识消失-切皮比较有显著差异P<0.05，其余比较均无显著差异。map在入室后(给药前)分别与意识消失和切皮比较，下降有统计学差异，但无临床意义，其余各时点两两比较，只略有升降，但无显著性差异(p>0.05)。术中维持阶段，HR、MAP均在正常范围。拔管时、拔管后HR有所升高与入室后各时段比较有显著性差异(P>0.05)。拔管时MAP，与入室后(给药前)及气管插管比较差异无显著性，P>0.05。

TCI技术是药代动力学和药效学的研究成果与计算机结合的产物，更符合药代动力学与药效学，可迅速改变血浆药物浓度，不需复杂的计算和改变注药速率。TCI泵的广泛应用使复杂靶浓度给药变为简单易用，大程度简化了静脉给药的方式，成为现代的给药方式。

全凭静脉麻醉有其独到之处，它可减少吸入麻醉所致的术后恶心呕吐，胸腔手术可避免由吸入麻醉药所致肺血管收缩反应，有利于咽喉部及心血管手术，术后苏醒迅速安全等优点，现为业内人士所推崇。采用双系统或多系统TCI给药，使TIVA变得更加得心应手，操作自如。

异丙酚靶控输注被国内外公认,本研究加用新型阿片药瑞芬太尼与异丙酚联合行双通道靶控输注用于全麻，目前在国内外尚在探索阶段，这方面的使用经验很少。从瑞芬太尼的药理特性来看，为μ-阿片受体完全激动剂，镇痛作用于芬太尼相近，单次给药效应室到达峰浓度时间只有1.2分，还有独特的代谢机制—被非特异性的脂酶持续水解，半衰期3-6min，停药后血浆药物浓度下降迅速且不受持续输入时间影响，是较为理想的麻醉性镇痛药。如果使用匀速输注也需要5-10min方能达到稳态血药浓度，而TCI却可以迅速达到所需血药浓度，这更有利于麻醉深度的调整，可见TCI给药更能发挥其优越性，是适合靶控输注的。

通过靶浓度调控折线图可见，TCI泵可随时改变靶浓度有利于麻醉深度的调控。通过观察结果可见，从全麻诱导至麻醉维持各时段血流动力学基本平稳，镇静、镇痛效果满意，只有在拔管时、拔管后HR有所升高，这与瑞芬太尼消除太快有关，术后应常规给术后镇痛。

瑞芬太尼与异丙酚双通道TCI的全凭静脉麻醉具有操作简单，诱导、维持阶段血流动力学平稳，镇静、镇痛效果满意，术后恢复迅速、平稳，无明显副作用，能提供高质量的麻醉诱导和麻醉维持，因此可作为较理想的全凭静脉麻醉(TIVA)方法。