首都医科大学三博脑科医院 功能神经外科

关宇光 张 尧 刘长青 赵 萌 栾国明

全面性或弥漫性放电的药物难治性癫痫是目前困扰神经内外科医生的疾病之一，药物及切除手术均不能有效的控制的癫痫发作。外周迷走神经刺激是治疗此类癫痫的选择之一，除此之外是否还有其它更好的治疗方法?自2015年4月至2015年10月，三博脑科医院与清华大学开展合作，完成10例“国产脑起博器丘脑前核电刺激”治疗弥漫性放电的药物难治性癫痫，随访癫痫的临床控制效果满意。

病人资料

患者男性8例，女性2例;起病年龄平均12.3岁(3.2-30岁);病程平均12.3年(1.1-34年);手术年龄平均17.6岁(13-45岁)。10例病人3例病史中有3种癫痫发作形式，7例病史中有2种癫痫发作形式;9例病人脑电图发作形式为部分性发作，1例病人脑电图为全面性发作。除1例病人发作频率在每月2次外，余病人发作频率均在每周4次以上。

影像学检查：10例病人中8例为双侧多发软化灶，2例影像学阴性。脑电图：10例患者的VEEG均为异常。每位病人均有2次及以上的发作期脑电图表现。1例患者发作期为全部性放电，6例为双侧弥漫性放电，3例为双侧多部性放电。4例病人行PET检查结果为双侧多部位代谢减低，5例病人行脑磁图检查显示放电部位为多灶性。

▲图1手术计划系统定位的丘脑前核靶点坐标位置

丘脑前核电刺激手术方法

1.手术前1天磁共振1mm薄层扫描连续序列;

2.手术当天局麻下安置Leksell立体定向头架;

3.扫描CT序列并应用手术计划系统与磁共振序列融合，确定靶点及位置及手术路径;

4.全麻下依据靶点定位双侧置入10.5mm4触点电极(302型号)，头皮靶点位置为冠状缝前中线旁开2-3cm;靶点位置为丘脑前核(前后联合AC-PC连线中点上12mm，旁开5mm);

5.术中微电极电生理监测，确定丘脑核团位置与路径无误，置入电极;

6.扫描CT序列，并融合术前磁共振验证靶点位置;

7.左侧锁骨下置入脉冲发生器并连接导线测试电极阻抗。

结果

10例病人均顺利完成ANT-DBS手术，其中一例病人因头皮切口愈合不良，行二次转移皮瓣缝合，无出血及感染等病发症。

刺激参数：单极刺激模式，脉宽60us，频率130Hz，电压1.5-2.5V;循环模式：开机5s,关机5s。术后疗效随访0.6-1年，Mchugh分级评价术后疗效：术后完全无发作病人2例，发作减少80%以上2例，发作减少50-79%病人3例，发作减少小于50%2例，无改善1例。

经验分享与讨论

多家临床研究发现电刺激丘脑前核在部分性发作、全身强直性发作、复杂部分性发作等各种不同。

癫痫发作形式中均有很好的抗癫痫作用。Fisher等进行一项大样本多中心随机双盲临床实验发现，丘脑前核电刺激对部分性发作的癫痫平均有效控制率高达54%。另有研究发现，丘脑前核电刺激不但能控制癫痫患者临床痫性发作，对患者的语言功能等认知能力也有相当好的改善作用。丘脑前核电刺激可能是由于电流作用导致“皮层-丘脑回路”的逆向活化造成的抑制效应。本组病人中70%病例发作减少50%以上，且有2例病人术后完全无发作，临床疗效优于国际数据。

▲图2术中微电极记录确定靶点定位

丘脑前核电刺激治疗癫痫的靶点穿刺有一定的技术难度，因电极路径必须经过侧脑室系统，电极穿过脑室过程中可能会出现一定程度的偏移，导致手术靶点定位出现偏差，手术失败，我们的经验是：①弓形架上原点改为45mm，微推进器上10mm处为靶点，增加硬性套管的植入深度，防止电极穿透脑室壁时打折弯曲;②应用微电极打通脑室壁至靶点的隧道;③必要时套管针直接安置于靶点或靶点上5mm位置，大限度的减少电极在置入过程中偏移。

目前ANT-DBS主要用于14岁以上病人，主要考虑①儿童期颅脑仍在发育过程中将影响电极的位置稳定性;②脉冲发生器体积较大，14以下儿童胸部置入后将严重影响病人的外表美观，所以我们目前病例选择均为14岁以上的发育较好的儿童及成年人。对于胸壁脂肪稀疏的患者，我们选择将脉冲发生器置入胸大肌下，以增加稳定性。

▲图3术后MRI示电极置入位点

ANT-DBS作为神经调控治疗癫痫的主要手段，已越来越多的为临床患者服务。该技术的大的优点是治疗风险远小于常规外科手术，而且可以不断通过体外调控来调节电刺激强度，达到个体化治疗。脑深部电刺激具有靶点明确、选择性高、微损伤、可调节、无毁损等优点，国产脑起博器在癫痫治疗中以其优良的品质有低廉的价格，逐渐成为治疗药物难治性癫痫的一种非常有潜力的方法。