吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(十二)

颅脑手术对于一般人来讲，总有一种莫名的神秘感。甚至，其他非神经外科专业的医务人员也常常如此。隔行如隔山，外行可能觉得在一个密闭深暗而显“馄饨”的颅腔，神经外科医生如何能在看似杂乱无章、密如蛛网的神经血管之间，辨别梳理出病变的?并还能准确的又不伤及无辜，将之剔除的?由之，也会对操作者--神经外科医生溢生出崇拜之情。随着种类繁多的大型精密的甚至智能化器械的出现，好像手术中对手术技巧的依赖越来越少，在一些特定的手术中，以致基本取代了“人手”。处于这日新月异的时代，现在若还来大谈论“手技”，在一些人看来，多少显得有些矫情而又不合时宜。但是我想，在可预见的未来，神经外科的主流必定仍取决于人的技能。那种机器很快会取代“人手”的论调，实在是大谬了。毋庸违言，手术成败的关键是术者所采取的策略和理念，手术技巧仅是实现手术的手段。但是，手术策略并不能决定一切，在微创化的准确手术时代，手术质量，对基本技巧的要求变得越来越高。而手术技巧的实现，很大程度上，又主要依赖于我们手中所掌握运用的简单而基本的器械。大事决于小器，在各种高新昂贵器械不断出新的今天，手术还是离不开吸引器、双极、镊子、剪刀和剥离子等基本器械，就像为抵达目的地，从飞驰的高速路下来，而走必须的后一公里。因之，如能拥有得心应手的系列化的基本器械并能熟练运用，那么手术质量就有了充分保障。下面就神经外科具体的手术技术问题，结合我三十多年的实践，阐述一下个人的观点。分基本器械和基本技术两大部分来谈。工欲善其事，必先利其器。首先说的是神经外科日常手术使用的基本简单的手术器械。

一、器械的选择

总的原则是，各种手术器械要尽可能的系列化。这种完善的系列化的手术器械，会使我们养成更加“讲究”的手术习惯。也就是说，会使我们更有意愿更高效更安全的对手术进行“精雕细刻”。

1.吸引器 在神经外科的手术中，吸引器是简单而又极其重要的基本手术器械，离开它我们将寸步难行。吸引器在术中可充当多种角色。如它不仅用于术中吸除的血水，廓清术野，更是术者手中的“刀”，从始至终，须臾难离术者之手。灵活而娴熟的运用它，能尽显术者炉火纯青的风范。说到运用，初学者首先想问的就是，常规“应该”用哪只手持握吸引器?看似浅显勿需多论，20多年前就曾引起过一些讨论。那时，天坛医院的神外医生受老一辈的影响，均是右手持之。而其他医院和国外多数人是左手持握。出于同根同源的传统，现在“三博脑科”也一脉相承的为右手持握吸引器。如今看来，天坛和三博在这件事上是有些特立独行了，属于固执的不愿改变的少数。细究其因，也是有其道理的。右手持握论者认为，吸引器在术中被当作“刀”来使用且在出血点的寻找，终定位并能清晰的显露它时，毫无疑问，要由更加灵活的右手(多数人是右利手)来持控吸引器;左手持握论者说，显微手术时，应腾出自如的右手来操控剪刀、镊子和剥离子等，这样手术动作能更准确，从而安全地分离肿瘤与重要结构。两个论点都在理，他们的共同点，是都强调右利手的重要，都把自认为重要的工作交给右手完成。好在这些不同并未造成手术结果的差异，也不影响手术策略的选择。所以，要摒弃机械的理解和刻板的运用。好了，现在我再谈谈非常实用的吸引器头选择的注意事项。首先，应选用金属平口吸引器头。而一般外科常用的斜口吸引器头，在颅内使用时，其精确度不易把握，易损伤重要结构;其次，要选一体头，不选分体式系列头。因分体式的接头处较易松动，从而造成前部接头转动不稳或者脱落。再次，宜选柔性能弯曲吸引器头，这样在使用时，可方便自如的根据术中情况调整吸引器头指向。刚性不可弯曲的或刚性固定弧度(多见于进口器械)的吸引器头不利于在深狭术野中，微调吸口的方向以规避其本身形成的微小遮挡或跨过重要结构，抵入“死角”吸除其内的病变;第四，要选侧向调节孔较大的吸引器头，侧向调节孔太小，如同术者已将侧孔封堵，术中起不到调节吸力大小的作用;第五，吸引器头好能够系列化。直径从4mm至1.5mm;第六，宁多备长头少备短头;第七，我认为带有“保护套”的吸引器头，因其吸口处管壁加厚，故会影响术中的精细观察。吸引器头口部如有损伤不甚光滑以致带有“毛刺”，应及时更换，以免对颅内结构造成潜在的不必要的损害。总而言之，我将吸引器头的选用和运用技巧视为神经外科手术技术得以完美实现的关键基石。

2.双极镊子 三十多年来，在中国，双极电凝已成为神经外科必备的经典器械之一。比起之前单极电凝(电刀)双极电凝的普及是神经外科技术的巨大飞跃。本文仅涉及双极镊子的选用。目前，双极镊子的种类繁多，大致可分为一次性和非一次性。一次性双极镊子多具有镊子尖滴水防粘功能。目前，某些品牌的一次性镊子的型号规格已成系列较为齐全，选用方便，已成为我们日常主要使用的产品。选择一次性双极镊子时，总的原则是，好具备双头(双面)滴水功能，如此它的防粘效果更佳;再有，镊子的裸露的工作头不宜太长，以提高电凝的精确性;另外，镊子所需夹持力不宜太大太刚，以避免或减轻减缓术者长久使用时的手部疲劳感;后，镊子的体柄在使用时，应尽可能的靠近内收(要特别进行设计)，以节省其占用的宝贵的手术空间。有了这一特殊设计的双极柄体，在行颅内深部手术时，方能使术者较为顺利地探入深狭的术野，故这种设计成内收柄体的一次性双极镊子的优越性此时得以充分显现。除了以上这些一般特性外，好多备一些各种规格型号的双极镊子，如不同长短的柄、不同粗细甚至不同弯曲朝向的工作头等。有了成系列化的一次性双面滴水的双极镊子，就能极大的提高手术质量和止血效率。当然，在试用挑选时，还要考虑工作头电凝时与脑组织的粘连度。尤其应注意，在双极工作时，保证电凝仅出现在两个工作头之间，工作头的外侧不应有放电烧灼现象。虽然高质量的双极镊子价格不菲，属较高值的医疗耗材，可能还属自费，但考虑到其对手术质量的提高，这一代价还是值得的，应该能得到大多数病人家属的理解。非一次性的双极镊子的挑选原则大体与一次性镊子一致，此处就不赘述了。

3.剪刀 锋利而适用的剪刀，之于手术亦是十分重要的。术中经常用到的剪刀有，脑膜剪刀(与普通的组织剪类似，只是更加小而精巧一些，亦衍生出多种型号，如CEA专用剪刀)、曲柄剪刀、枪形剪刀和显微剪刀(弹簧剪)。以上提及的各类剪刀都应常备。下面主要说说显微剪刀(弹簧剪)的选择。毫无疑问，剪刀的锋利是首要的，其次是其耐用性，这时品牌就是重要因素了。基本配备一弯一直两把剪刀。术中，直头剪刀的使用要远多于弯头剪刀，所以，如有可能，可再多备一把直剪，两把直剪亦可一长一短搭配，这样与弯剪组合形成了小型的三把剪刀的基本系列。系列化的器械会使手术更加得心应手。此外，剪刀头亦有大小、锐平之分，柄有长短之别，各有所用，有条件好一一备置。显微剪刀在神经外科的基本器械里，属易损器械，应及时更换。

4.镊子 现时，神经外科均是显微手术，所以，所用各型各类镊子的基本形状均应是曲柄(枪状)的。有普通镊子、血管无损伤镊子和取瘤镊等几大类。枪状镊子的选择，首要考虑的还是镊子本身的夹持力，使术者在术中，虽长久持握而不易疲劳，符合人体的生物力学特点。其次，其材质以轻韧的钛合金为佳。但钛合金也有刚度不足的缺点。镊子的端头一般要有横辙，以便于持夹软组织。取瘤镊勺状端头，也要大、中、小齐备。镊子看似简单，但也不是无足轻重的，若也能按系列置备，当然会受到欢迎。

5.剥离子 显微手术时代，在显微镜下操作时所用器械，如上所提到的器械，大多是曲柄(枪状)的。但剥离子是个例外，一般操作时，我均使用直柄，极少使用曲柄剥离子。这是因为，曲柄剥离子在对某一点用力时，由于曲柄传力的缘故，常致曲柄转动，使剥离子头很难固定用力。所以多用直柄剥离子就不足为奇了。动脉瘤手术时，要用到的球形头剥离子，其柄头好是柔性可弯曲的金属材料制成。系列化的置备剥离子亦是基本的做法。

6.蛇形牵开器和脑压板 其实，这类器械本不在我初所列的基本器械内。但是，随着显微神经外科的普及和微创理念的逐渐深入，颅底及脑深部手术日愈依赖这类器械，在进行这类手术时，它们已变得不可或缺，已成为必备的基本器械。蛇形牵开器(自固定脑压板)可分为两大类：一类是底座固定于骨窗边缘;一类是基座固定于颅外，如固定在头架或手术床边缘。底座需固定于骨窗缘上的牵开器，因占用了部分骨窗空间而多少会干扰手术操作。故目前以头架固定以专用附加架的牵开方式为优。

上述所提的六大类基本器械，如果配备齐全，则可以满足并能高质量的完成绝大部分颅脑手术。其实，颅脑手术对基本器械的要求并非十分苛刻。

二、神经外科手术的基本技术

神经外科手术的技法并不如想象的那样复杂繁多，但如想纯熟地掌握，深悟其道，还是需要长期的积累实践，知易行难就是这个道理。

1.止血 审视一下各种各类颅脑(开颅)手术，止血贯穿于手术过程的始终，其重要性怎么强调都不过分，它当然是决定手术成败的关键因素之一。如果，术中止血及控制出血是一种能力，那么，判断病变与出血的关系则既要有经验也需有直觉。既然如此，作为一个优秀术者，广博的经验、敏锐的直觉和超凡的能力等诸多素质缺一不可。说得有点吓人了，言归正传，术中如何止血或止血的诀窍是什么呢?以下分类做一简述：A)电凝止血国内八十年代以前，神经外科还没有进入双极时代。老一代的神经外科医生术中止血主要依赖单极电凝(电刀)和明胶海绵。今天，尽管我们已经处于二十一世纪的第二个十年，神经外科的发展日新月异，手术方式和理念已经发生了天翻地覆的巨变，但用单极电凝和明胶海绵止血仍是十分可靠有效的方法，未被抛弃。单极电凝，现在主要用于开颅和脊柱脊髓手术。颅底脑膜瘤手术时，用其电凝功能(输出功率可调至40-45)，彻底烧灼处理受累的颅底硬膜。切除伴有广泛颅底破坏的神经鞘瘤或脊索瘤时，可用单极烧灼受累的颅骨，以杀灭浸入颅骨内的肿瘤细胞，同时亦可控制止住颅骨的广泛渗血(要有耐心的反复电灼)。有时此法比用骨蜡涂抹止血更加有效。如部位深在，可利用吸引器头传导电流予以烧灼，注意吸引器头和单极勿与周边组织结构相碰，以免误伤。双极电凝现在已属平常，早已是神经外科的标配器械。其实，它在国内的广泛普及应用的时间并不很长，也就二十余年。前面提到了双极电凝镊子的规格型号，现在谈的是应用。使用双极电凝止血时，首先，脚踏开关一定由术者自己控制，不可交由他人。其次，双极和吸引器应当由术者一人控制，这样在用吸引器(右手)找到并锁定出血点后，可随之以双极镊子(左手)尖点杀之，双手配合确保了止血的稳准高效。有几点注意：好使用双面滴水的双极镊子，这在AVM切除时尤其重要;肿瘤或脑叶切除时，双极镊子头不宜过分尖锐;“点杀”出血点时，两侧镊子尖的间距不宜过宽;需电凝血管时，镊子应将拟处理的血管夹闭后再予电凝;电灼颅底硬膜出血，镊子尖之间距宜稍加宽。以上情况时，双极的输出功率没必要调的太小(15-20)，以免影响止血效率。而当涉及脑干或脊髓手术止血时，应调小双极的输出功率至8左右且宜选择头端较尖细的双极镊子。脑内或瘤内止血时，吸引器宜将纤细的血管吸起，再予夹闭电凝。B)明胶海绵止血经典、有效、可靠的止血方式。目前，在神经外科手术中，仍不可或缺。即便新型的止血材料不断出现，今天仍很难完全将其替代。如何有效的应用明胶海绵止血，要注意以下几点：，不管颅内还是硬膜静脉窦的止血，都宜用浸水后较湿软的明胶海绵，然后覆以棉片持续压迫，不要反复拿开取下压迫物。干燥的明胶海绵并不会增加止血效果，反而使明胶海绵不能较快的服贴在创面上而影响止血;第二，若有小动脉的活动出血时，一定要将明胶海绵准确的压在出血点上，所用海绵宜小不宜大，以免不能准确地压迫到出血点并可能过多的占用宝贵的手术空间。压迫要持续几分钟。如感长时间手压吃力，可用蛇形牵开器带尔“点压”，这样即稳又准，由是可腾出手来进行其他操作，而不必在此过多的耗费时间;第三，经常需止血的创面并非光滑平整。故止血时，要将创面残腔内所有的小的孔隙凹槽，均用明胶海绵填实充满，并压迫之;第四，应将已挫伤的脑组织彻底清除，然后压迫贴服上薄片明胶海绵。总之，用明胶海绵止血时，一定要将出血点压准压实，并须持续一定时间，即持续性的准确点压非常关键。明胶海绵几乎可以解决颅脑手术中遇到的所有出血情况。C)其他新型的止血材料，有纤丝状的，纱布式的，液体半胶体状的及可喷洒的粉剂等等。好像对于活动性出血，以上所列的凡此种种新型止血材料的止血效果都要逊于传统的明胶海绵。D)颈内动脉等颅内大血管出血时，只要破口不大，多数情况下，仅以明胶海绵压迫即可，如有担心可再用生物胶加固之。破口较大时，可用肌肉加生物胶进行封堵。极端情况下，以动脉瘤夹临时阻断主干，再寻机处理出血点。E)动脉瘤手术时，要先循序渐进按部就班地寻找并暴露出载瘤动脉，这里就不再进行赘述了。

2.吸引器的使用 前文我已谈到吸引器的重要性，我的观点一如前述。在此，想再次强调它在神经外科手术中的核心作用，所以，我当然要用优利的右手来掌控它。使用吸引器时，应持握如笔，侧孔是调控吸引器头口吸力大小的关键。我通常习惯用拇指来调节侧孔，感觉这样更方便更顺畅，在侧孔上的屈伸游移更自由更灵活。使用前，执笔式持握住吸引器头，侧孔要正好拧至正对拇指指腹位置，以达在使用中，不需再特别加以对抗扭转即能轻易调节侧孔的目的。若此，吸引器头口吸引力的大小就能根据术中需要，轻松自如的加以调控。颅脑手术的术野狭小有限，多数情况(尤其深部手术)中，在显微镜和蛇形牵开器的辅助下，仅需一人操作即可，故吸引器不仅仅只去用来吸除血水和寻找显露出血点，还要使它具备其它多重功能。比如，通过改变侧孔大小来调节吸力、根据肿瘤组织的质地调整手下游移、“切磋”和“搔刮”的力度或持其直接“挑”“挡”组织结构等方法，以使其具有“刀”、脑板和(或)剥离子的功用。甚至在与单极电凝接触后，将吸引器头伸入至颅底深部，启动电凝，用以烧灼肿瘤基底也能对颅骨出血进行处理，期间吸引器头部勿触碰到周围结构，以免“中途”误伤。处于深狭术野时，吸引器头(柔性可弯曲)的曲度和所指方向，亦要随手术进程而不时调整，以规避自身产生的遮挡、抵达“死角”和“跨越”血管神经结构。当然，吸引器头的粗细、长短也应根据手术需要加以调换。只有经历长期静心勤思的砥砺，才能在颅脑深幽邃密之处，达成“恢恢乎其于游刃必有余地矣”之境界。

3.蛇形牵开器的使用 国内普遍使用蛇形牵开器的历史也并不很长，它是随着显微神经外科技术的普及而得以广泛应用的。随着微创理念的不断深入，有人又提出“无牵拉”手术的概念。其实，“微创”与有无“牵拉”并无必然的联系，一个操作娴熟的术者，在手术时，会经常处在自然的非刻意的“无牵拉”状态中。如果能正确的使用蛇形牵开器，在脑叶已比较松弛时，仅仅用它来轻轻的“拦挡”脑叶，减少术中脑叶的移动，这样的操作对于脑组织几乎没有损伤。而过分强调“无牵拉”手术时，脑叶处于松弛易动的状态，随着术者的操作或术野内器械的进出，保证不了不会触碰损伤脑组织。如此看来，使用蛇形牵开器也是对脑组织多了一些保护。在颅内深部手术时，一般先要充分释放脑脊液，合并脑积水时应先行脑室穿刺术，以使脑叶压力下降回缩。然后用明胶海绵和棉片垫覆以脑叶表面以保护之。用蛇形牵开器将脑叶轻轻抬起，逐渐探向深处，寻找并暴露病变。期间，所用脑板宜窄不宜宽，应尽量用平直不带凹槽的脑板，脑板的方向应尽可能与颅底平行，显微镜的光线亦平行颅底进入。Poppen入路时，是随小脑幕的方向探至小脑幕缘。抬起脑叶的程度，与术者的经验和深部操作技巧相关。就是说，如术者的经验丰富且手术技巧娴熟，其所需的操作空间就会越小，对脑叶的牵拉就会越轻，反之，对脑叶的牵拉就会越重。在特殊情况下，亦能将蛇形牵开器用于辅助止血，这在上文止血专题中已有涉及。

我们这个时代好像不缺“大师”。大师们以占据垄断优质资源为目的，排斥异己，鄙视“手术匠”，罹误病人，使人徒呼奈何!好在，人们逐渐认识到社会产品的生产更有赖于脚踏实地的“工匠”。近来由大国总理倡导的“工匠精神”，就是对述而不作只喜夸夸其谈“大师”们的反动。应不耻为匠，出色的手术匠，大家当然要尊敬与效仿，他们才是拯救病人的希望之星。打造一个炉火纯青的神经外科手术匠十分不易，一般需要十五至二十年的漫长和不断的磨练。今天，我们的手术匠不是太多，而是太少，是稀缺资源。观念的创新来自于实践，先甘为“匠”后方为“师”。真正的大师，必然也是巨匠。古人说的好，技可进乎道，艺可通乎神。