林志雄谈小儿神经外科(四)

前言

儿童颅脑创伤很常见，其病理生理机制、临床特点、诊疗救治及预后均与成年颅脑创伤不尽相同。儿童神经系统正处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的颅骨具有不同的机械特性，儿童脑组织对于创伤的反应也有所不同。许多颅脑创伤患儿的预后不仅与严重程度有关，而且还与处理是否良好密切相关。目前，我国具有小儿神经外科专业背景的医师仍然有限，远远不能满足儿童颅脑创伤救治的需要。

儿童颅脑创伤的流行病学

儿童颅脑创伤是14 岁以下儿童死亡的常见原因。发生率是因癌症和先天性疾病致死原因总和的2 倍。目前仍缺乏关于儿童颅脑创伤的详细流行病学资料。儿童颅脑创伤的发生率存在性别差异，男孩约为女孩的2 倍，但是5 岁以下的患儿在发生率上性别差异却不明显。颅脑创伤多见于好动的儿童，且这些儿童常有特定的社会经济特点，如多数的颅脑创伤儿童来自于低收入家庭，在部分地区，父母不在身边的留守儿童也是颅脑创伤的高发人群。

坠落伤和交通事故是儿童颅脑创伤主要的致伤原因。年龄越小，坠落伤引起的儿童颅脑创伤比例越大，随着年龄的增长，与车辆相关的意外伤逐渐取代坠落伤成为致伤的主要原因。在我国，随着社会的快速发展，儿童户外活动日益增多，但儿童的危险意识淡漠和自我保护能力差，几乎所有儿童活动的地方和时间内都可能发生颅脑创伤，其发生率呈逐年上升趋势。

儿童颅脑创伤相关的解剖、生理和病理特点

儿童并非成人的缩小版，其有自身的解剖、生理和病理等特点，其临床表现、体征也与成人不完全相同。儿童颅骨具有柔韧且薄、可塑性强、骨缝未闭合易分离等特点，年龄越小越明显。由于眶顶和颅底骨质结构相对平坦，缺乏类似于成人颅骨的坚硬结构，几乎不能阻止脑移位。婴幼儿的蛛网膜下腔较大龄儿童及成人窄，脑组织在颅腔内的活动幅度较小，其对创伤后的缓冲空间减少，因此，年龄越小的婴幼儿对冲伤的发生率较低，从婴儿期直到3 岁之间，儿童颅内对冲伤发生率迅速增多，3岁以后对冲伤的发生率才相对稳定。由于脑组织可缩性较强、颅骨柔韧、颅缝未闭合等因素，年幼儿童颅脑创伤后较少出现项内占位效应。随着年龄增长，其颅内占位效应发生率越来越接近于成人。

儿童的脑组织发育不成熟，随着年龄增长，脑组织神经元树突分化、髓鞘形成、脑脂质增多相对含水量减少，如果局灶或整体机械性损伤破坏了脑组织发育过程，则易继发整体认知功能的严重损害，这表现在弥漫性脑损伤中，婴幼儿比青少年和成人留下的神经心理缺失要严重。另—方面，儿童脑组织具有较强的神经可塑性，这可能与皮质神经元细胞的髓鞘形成有关，髓鞘形成越多，其神经可塑性越小，因此，在临床上表现突出的是与年龄相关的语言功能可塑性，与年长患儿及成人相比，5 岁以内的儿童左侧半球损伤时极少出现严重失语。对不成熟脑组织的病理研究发现，与成熟脑组织在外伤时多表现为挫伤相比，相同的创伤在婴幼儿脑组织中通常导致白质裂伤，这些裂伤甚至可延伸到皮质和脑室壁。

年幼儿童的脑血管系统生理也不同于成人，儿童的平均动脉压低于成人，因而正常儿童脑灌注压也可能低于50mmHg，实际上，不成熟的脑组织显然比成人的脑组织更能耐受缺氧和低氧。有研究发现，儿童颅脑创伤后比成人更少发生脑水肿，且脑水肿消退速度更快，这可能与儿童期血脑屏障的不同作用有关。

儿童的全身血容量较少，容易出现失血性或低血容量性休克。对于合并全身多发伤特别是腹腔脏器出血、骨折时，应尤为注意。年幼儿童合并全身多发伤时，早期病情可能较隐匿，且病情进展迅速变化快，往往短时间内即可出现呼吸、循环不稳定导致死亡。对于儿童创伤的诊治，更需要有整体观念，而非简单地“头痛医头”。

儿童颅脑创伤的常见类型

头皮损伤：儿童头皮较溥，血管丰富，轻度外伤即可致广泛血肿。儿童帽状腱膜下组织疏松，血肿易蔓延到整个头皮下，因全身血容量少极易出现休克，且具有隐匿性。儿童的骨膜与颅骨容易分离，易出现骨膜下血肿，且容易发生钙化，导致头颅畸形。

颅骨骨折：颅骨骨折部位是能量逸散的地方，其骨折特征与打击力量、颅骨形状和厚度以及颅缝存在有关。大多数儿童颅骨骨折无须手术治疗，而诊断颅骨骨折的重要性在于确定患儿存在潜在脑损伤的风险，颅骨骨折患者的颅内血肿发生率是没有骨折患者的100 倍。因此，若CT 检查提示颅骨骨折，即使患儿神志清楚，也应建议其留院密切观察。

线形骨折是儿童颅骨骨折中常见的类型，约占2/3 以上。顶骨常见，在骨折邻近处可能伴有帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿。凹陷性骨折约占全部颅骨骨折的1/4，大多数为青枝骨折，即表现为“兵乓球”样外观。这类骨折较少合并硬膜外、硬膜下血肿或硬膜撕裂。新生儿的“乒乓球”样骨折具有明显的重塑性，保守治疗。年长儿童的凹陷性骨折不易重新塑形，在凹陷深度大于颅骨厚度时即有手术指征。整复凹陷骨片可减轻对发育脑组织的压迫作用，可能减少局部脑组织痫性病灶的发生，但目前尚未得到临床支持，对于凹陷性骨折手术后神经功能可否得到改善也存在争议。当然，凹陷性骨折的绝对手术指征包括：额部骨折影响美容、伴有硬膜撕裂征象、开放伤口及出现颅内血肿等。

儿童颅底骨折的发生率低于成人，因儿童鼻窦在6 岁以后才发育，儿童颅底骨折较少合并脑脊液鼻漏，且合并脑膜炎的几率也较低。

生长型颅骨骨折是儿童颅骨骨折中的一种特殊类型，其在临床上并不多见。生长型颅骨骨折通常发生于年幼儿童，大多数在1 岁以内，常见的部位是顶骨。其可发生在外伤后数周至数年时间内，与一般线形骨折相比，其偏瘫、癫痫等神经功能障碍的发生率较高。生长性骨折的特征包括骨折缝至少2-8mm，骨缘不规则，伴硬膜缺损且缺损范围大于骨质缺损，下方脑组织骨性化和胶质化，伴有硬膜下软膜蛛网膜间的粘连，部分可伴有局部脑软化灶，软脑膜囊肿、脑穿通崎形等。生长性骨折往往需要积极手术干预，手术目的在于修补硬脑膜和颅骨的缺损，硬膜边缘与胶质组织的粘连和瘢痕应给予游离，而局部囊肿可不予处理。

脑挫裂伤及脑内血肿：由于儿童颅底骨质结构相对平坦，脑组织在颅腔内的活动幅度较小，对冲性脑挫裂伤及脑实质内血肿的发生率较成人低，且年龄越小该特点越明显。儿童颅脑创伤后脑水肿发生快、发展迅速，容易导致病情迅速恶化，容易在早期出现脑疝。颅脑损伤后意识障碍症状出现早、进展快、程度深、时间长。且儿童颅脑创伤后癫痫的发生率较成人高，部分创伤后，癫痫出现在伤后1 年甚至更长时间。

目前关于处理儿童脑挫裂伤及脑内血肿的结论性文献较少，任何出现昏迷或局灶神经功能障碍，并伴有明显占位效应或中线结构移位的患儿，均应急诊行开颅血肿清除手术。而对于无意识障碍、小的脑挫裂伤成脑实质内血肿，占位效应不明显者，可予保守治疗，但应强调在监护条件下的严密、动态观察。

硬膜外血肿及硬膜下血肿：儿童颅骨质软、脑膜中动脉沟相对较平坦、狭窄，质软的颅骨不易将血管撕裂外伤而导致量较大的硬膜外血肿。婴幼儿硬膜外血肿的出血来源多为静脉系统，少数为颞浅动脉出血，随着年龄增长，硬膜外血肿的出血来源趋向于与成人硬膜外血肿相似。儿童硬膜外血肿可发生于颅内任何部位，仍以颞顶部为多见，大部分与颅骨骨折线关系密切。儿童后颅窝硬膜外血肿较成人更常见些，其在所有硬膜外血肿中的比率高于成人。由于患儿颅内容积变化较大，对于可行手术治疗的硬膜外血肿量仍无定论。一般来说，硬膜外血肿一经确定通常需要采用手术清除，与成人颅脑创伤治疗指南的规定不同，儿童硬膜外血肿的手术指征可适当放宽，对于伴有明显临床症状及神经功能障碍体征，或一旦出现任何神经系统损害及病情的加重，均应改变保守治疗策略，选择开颅手术清除血肿。总体而言，儿童硬膜外血肿的治疗效果较好。

儿童急性硬膜下血肿的发生率较成人低，随着年龄增长，其发生率也逐渐接近于成人。与成人患者好发单侧硬膜下血肿不同，婴幼儿双侧慢性硬膜下血肿的比率较高。儿童急性硬膜下血肿的手术指征：若出现昏迷或意识恶化、瞳孔异常、神经功能障碍加重或CT 提示中线移位>5mm、基底池消失、占位效应明显，应行急诊开颇手术。对于小的薄层硬膜下血肿、弥漫性脑肿胀伴占位效应的患儿，很难决定是否行开颅手术及去骨瓣减压。在手术中，往往可发现这类血肿的范围和体积要大于术前CT扫描影像的显示。对这类患儿进行开颅血肿清除并硬膜扩大减张可能是有益的。儿童急性硬膜下血肿特别是伴发严重脑肿胀者，术中剪开硬脑膜后容易出现致命的急性脑膨出，因此，较之于成人，更应强调硬脑膜的多处、有序、小范围、渐进性地硬膜剪开，同时行硬膜的减张闭合。由于儿童颅骨的柔韧性与可延展性，与成人相比，儿童开颅手术的主要目的仍以清除血肿及挫伤坏死脑组织为主，需采取行去骨瓣减压手术术式的情况较相对少见，尤其是年幼患儿。有学者提出，对于婴幼儿未凝固或液化的硬膜下血肿，部分可通过未闭的前囟或分离的冠状缝反复穿刺抽液，也可达到治疗目的。

儿童创伤性脑梗塞：儿童创伤性脑梗死发生率较成人高，其发生机制目前尚无统一定论，可能与脑微循环障碍、脑血管痉挛、创伤后血管损伤、颅内高压等多种因素有关。①儿童颅内血管内膜发育不完全，外伤替易出现血管内膜损伤、脱落，继之血栓形成，同时因植物神经功能尚不健全，血管自我调节能力较弱，容易出现伤后血管痉挛、闭塞，导致大面积脑梗塞。②儿童颈部肌肉力量较弱，支持保护作用差，外伤时易引起颈部血管壁和血管内膜损伤，继发血栓形成。③较大的颅内血肿、挫裂伤、脑水肿、颇内高压等可导致血管直接受压，形成脑组织梗塞的病理生理恶性循环。④儿童脑血管较细，特别豆纹动脉、穿通支动脉细小，走行长而迂曲，对创伤后血流动力学变化敏感，易导致脑缺血并进展成为脑梗塞。⑤儿童脑血管对创伤后蛛网膜下腔出血敏感，易继发脑血管痉挛，是创伤后脑梗塞的易发因素。

儿童创伤性脑梗死多在中、重型颅脑创伤的基础上发生，早期症状缺乏特异性，临床常难以早期发现，往往直到颅脑CT 出现低密度灶时才被诊断。创伤后出现脑梗塞的时间长短不一，主要在伤后1周内。脑梗塞发生部位多位于颅脑创伤较严重的一侧，发生于基底节区的创伤性脑梗塞更多见。部分脑梗塞还可能与全身多发伤密切相关，在并发四肢骨折、胸腹部脏器损伤等，创伤性脑梗塞的发生率较高。颅脑CT 检查对创伤性脑梗塞的诊断具有延迟性，早期CT 阴性而又怀疑脑梗塞时，应行颅脑MRI 检查，MRI 弥散加权(DWI) 成像在脑梗塞30分钟内即可作出诊断。

创伤性脑梗死的治疗首先应积极处理原发伤，如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等，有手术指征者，应积极行开颅手术清除血肿。对于中线移位明显、难治性颅内高压的大面积脑梗塞患儿，可行去骨瓣减压。但大部分儿童创伤性脑梗塞的治疗仍以保守为主，包括保持呼吸道通畅、防治低氧血症、补液治疗维持脑灌注、钙离子拮抗剂、小剂量激素、神经营养药物等。早期高压氧治疗及康复训练有利于神经功能障碍的恢复。儿童脑组织髓鞘发育不成熟，神经可塑性较强，侧支循环也相对易于建立，因此，儿童创伤性脑梗死如果做到早发现、早诊断、积极治疗，其预后较成人好。

儿童虐待性颅脑损伤：虐待儿童是导致婴幼儿颅脑创伤及死亡的重要原因，在国外仅次于机动车，排在儿童创伤致死原因中的第二位。国内对此类颅脑创伤普遍认识不足，但随着社会、家庭发展的多元化，儿童虐待性颅脑损伤越来越多见，同时因其牵涉到社会、法律问题，在临床实践中常常会非常棘手。虐待性颇脑创伤(abusive head trauma，AHT) 是指与虐待儿童(如殴打、摇晃、摔打等)有关的颅脑创伤，以前又称为婴儿摇晃综合征(shaken baby 进 syndrome)、非意外性创脑创伤(non-accidental traumatic brain injury)、加害性项脑损伤(inflicted head injury)等。据国外统计，虐待性颅脑创伤一般发生于3 岁以内，又以1 岁以下儿童为常见。施加伤害的人概率从父亲、母亲男友、保育人员、母亲依次递减。在我国，对虐待性颅脑损伤的研究及报道较少。大多数儿童虐待性颅脑损伤临床症状不典型，程度较轻，往往较少到医院就诊易被忽视，而隐匿的脑损伤则可能导致患儿精神、智力发育迟滞等晚期表现。

儿童虐待性颅脑损伤的致伤机制存在较大争议，目前认为其主要损伤因素为脑组织及脑血管的角减速伤。婴儿头/ 体部比例较大，颈部肌肉缺乏足够的支持保护力量，超出了普通看护行为的剧烈摇晃可产生反复角减速伤，同时，婴幼儿髓鞘发育不完全，神经轴索较小，在反复角减速作用下容易产生弥散性轴索损伤。由于该类损伤的特殊性，很难获得可靠、真实的病史，主诉通常无明显外伤史，或者仅有较低的跌落史( 一般小于90cm)。当存在家属之间对病史的陈述前后矛盾或变化较大，且病史与临床表现不匹配时，应怀疑虐待的可能。虐待性颅脑损伤的典型症状包括急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、视网膜出血、长骨干骺端骨膜新骨形成等，但大多数患儿临床表现为非特异性，如进食少、哭闹、倦怠、癫痫发作，严重时可出现意识改变、呼吸骤停等。由于婴幼儿不具有表达能力，父母或看护人往往故意隐瞒病史，或对造成损害的行为无足够认识，虐待性颅脑创伤容易被误诊漏诊，也容易出现继续、多次损伤及病情进展。

虐待性颅脑损伤的重点在于诊断和预防，其治疗和处理原则与—般颅脑创伤相同。加强父母和看护人的宣教是减少儿童虐待性颅脑损伤的主要途径。由于对此类损伤的认识不足，临床上可能存在较多的漏诊病例，神经外科医师应认识并重视此类疾病。同时，该类损伤也涉及到儿童权益保护相关的社会及法律问题，并可能成为医疗纠纷和社会问题的隐患，临床医师应给予充分重视。

儿童颅脑损伤的评估和诊疗要点

儿童颅脑创伤的评估：儿童颅脑创伤具有伤情复杂、情况急、进展快等特点，早期合理评估和处理对患儿预后可产生重大影响。首先，应努力维持患儿生命体征稳定，保证充分通气，建立静脉通道，优先处理危及生命的损伤如活动性出血、休克、严重胸、腹腔脏器损伤等。在完成生命体征和保证通气的情况下，可进行神经系统的检查和简要的全身系统检查。儿童改良Glasgow Coma Score (GCS)评分是目前评价儿童颅脑创伤主要的方法。

儿童颅脑创伤诊疗要点

儿童颅脑创伤的临床特点：儿童大脑皮质发育尚未完善，大脑皮层抑制能力差，皮质下中枢兴奋性高，因此，儿童颅脑创伤自主神经功能紊乱的症状较成人多见，主要表现为伤后恶心、呕吐，且年龄越小发生率越高。同时，由于儿童中枢神经功能发育不完善，调节能力差，创伤后易导致癫痫发作，故儿童创伤后早期癫痫的发生率高于成人。儿童颅骨骨质软、扩展性代偿能力高、囟门未闭合及颅骨骨缝分离，使创伤后颅内压增高所引起典型的生命特征变化较少。另外，儿童颅脑创伤易出现脑梗塞及弥漫性脑肿胀，创伤后脑水肿发生迅速、进展变化快。

儿童颅脑创伤的治疗原则大体上与成人相似，但也有一些自己特点。首先，需强调并保持呼吸道的通畅和循环功能的稳定，儿童血容量少，容易出现血容量不足、休克，应及早纠正失血性休克和肺通气不足，避免低血压、低氧血症。其次，注意控制颅内压，对于伴有占位效应怀疑颅内压增高的颅脑创伤患儿，应予卧床、头高30 度体位、适当镇静，只要血压稳定，可按照1 - 2g/kg 体重的剂量给予甘露醇脱水降颅压，有条件时可进行有创颅内压监测，对于有手术指征者，应尽快完善术前准备，手术治疗以解除对脑组织的压迫，必要时也可行去骨瓣减压术。第三，应重视全身多发伤的诊查、治疗，要有整体观念，以避免因延误对隐性失血或重要脏器损伤的诊治而加重病情。第四，应注意整体平衡治疗，加强支持对症处理，如补液、扩容、改善脑血流灌注、控制体温、维持水电解质平衡、加强营养支持，同时注意防治肺部感染、应激性溃疡、尿路感染等并发症。

值得注意的是婴幼儿手术时，去除骨瓣要相当慎重，保留骨膜可以使得颅骨再生，此外，由于婴幼儿颅骨薄，也可以直接漂浮在皮下。儿童去骨瓣减压，在病情稳定后，应该尽快进行修补。

儿童颅脑创伤的预后

影响儿童颅脑创伤预后的主要因素包括年龄、创伤类型、入院时GCS 评分、入院时血压、入院时血氧饱和度、全身合并伤等。儿童颅脑创伤后脑积水是常见的并发症，其可迟至伤后2 - 3 年才出现，与创伤性蛛网膜下腔出血有一定关系。对于儿童颅脑创伤的早期处理在增加生存机会及终预后方面具有重要意义。在入院前出现严重低血压的患儿预后较差，而对于重型颅脑创伤患儿，在入院前行气管插管者，预后更好。与成人创伤中心相比，在专门的儿童创伤中心治疗的效果明显更好，而这种治疗效果的差异性部分归咎于更准确、更全面的伤情评估和更及时、更到位治疗方案。

以往的说法认为，儿童患者比成人有更好的组织耐受、修复及代偿的能力，且年幼儿童好于年长儿童。然而，这一说法并不完全正确。如果病变弥散，儿童的恢复并不好于成人。其预后依赖于后期康复训练。对于儿童患者来说，肢体功能的恢复往往比成人快，且恢复程度更高，但在认知功能损伤方面，儿童患者与成人相似，正常IQ 并不意味着没有后遗症，而棘手的残疾问题是社会生活能力和神经心理缺损。

(参考文献略)