儿童颅脑肿瘤在儿童肿瘤的发生率和死亡率中均占第二，15 岁以下的儿童颅脑肿瘤占全身各类肿瘤的 40%- 50%，远远高于成人脑瘤的发病率，其中脑胶质瘤又是常见的中枢神经系统原发肿瘤，占所有儿童中枢神经系统肿瘤的 56%-70%。小儿颅内胶质瘤因其肿瘤行为特点与成人的差异，故临床特征及治疗原则均具有其特征性。

儿童脑胶质瘤流行病学、组织特征及病因

儿童颅脑肿瘤人群发病率为 2-5/10 万人口 / 年，占全年龄组颅脑肿瘤的 5%-20%。随着影像技术的普及，尤其 MRI 技术的普及，儿童颅脑肿瘤被发现逐渐增加，甚至不少在孕期被发现，故实际发病率较这些数据要高。但是，目前缺乏这方面的流行病学资料。儿童时期各年龄段均可发病，不同类型肿瘤有其好发年龄，年龄小的为胎儿，多数好发于 10 岁以前。一般高发年龄为 5-8 岁，此年龄段之前发病率随年龄的增加而增高，此年龄段之后随年龄的增加而减少。但是，婴幼儿期发病率不足儿童脑瘤总数的 10%。儿童脑胶质瘤发病平均年龄为 9 岁，男女发病比为 1.13：1。流行病学的研究还发现父母为从事农业、纺织、化学、电工职业的小儿具有更高的胶质瘤发病风险。

根据病理组织学特征及恶性程度将其分为儿童低级别胶质瘤 ( WHO Ⅰ - Ⅱ ) 和高级别胶质瘤 (WHO Ⅲ - Ⅳ ) 两类 ( 2007 WHO 中枢神经系统肿瘤分类 )。这种合并与儿童脑胶质瘤组织学特征有关，多形性胶质母细胞瘤在儿童的发生率较间变性星形细胞瘤高出 1.5 倍，但在儿童中发生率比成人低 100 倍。由于不常发生，在儿童中间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤通常被概括为“高级别” 胶质瘤，有时无法形成具体的数据分析。

大多数儿童低级别胶质瘤进展缓慢，甚至有个别病例报道低级别胶质瘤可以自愈(神经纤维瘤 -1 型伴有颅内低级别胶质瘤病例)，这点较成年人胶质瘤往往有较大区别，通常成年人低级别胶质瘤进展较快。在高级别胶质瘤中，化疗药物对于小儿胶质瘤的作用效果与成年人相比通常较差。目前的研究进展认为造成这种治疗上的区别是由于成人与小儿胶质瘤发病的分子基础不同所致，探索小儿胶质瘤特定的分子基础是目前研究的热点。一般认为，分子基因的不同造成了小儿胶质瘤与成人胶质瘤亚群上的区别，从而使得小儿胶质瘤的治疗措施较成年人相比有所区别，不能简单地将成人胶质瘤的治疗方法推广运用到儿童患者当中。

儿童颅内胶质瘤中常见的病理类型为星形细胞瘤(其中近一半是毛细胞星形细胞瘤)，儿童毛细胞型星形细胞瘤，在 3 岁以上儿童中常见，其年龄修正发病率为 0.8 人 / 每年每 10 万儿童，约三分之二的毛细胞型星形细胞瘤发生于小脑。据文献报道，儿童星形细胞瘤占所有中枢神经系统肿瘤的 25%-47.3%，常见于 8-12 岁儿童，其次是胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤，仅 20% 为高级别胶质瘤，通常见于 10-20 岁大龄。根据 WHO 中枢神经肿瘤分类(2007)标准，星形细胞瘤的病理类型包括毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤、多形性黄色瘤型星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤。成人星形细胞瘤以弥漫性星形细胞瘤为主，小儿以局限性和低度恶性星形细胞瘤为多。

研究发现，肿瘤的发生是正常细胞染色体多重损伤的复杂过程，其终表现均为细胞周期调控机制紊乱，因此调控基因与肿瘤的发生密切相关。儿童胶质瘤的病因尚不明确，但遗传因素在其发病因素中占有重要地位。Robert 等研究了小儿胶质瘤的遗传学特征，发现儿童幕上胶质瘤的染色体异常概率大于幕下肿瘤，儿童高级别胶质瘤较低级别胶质瘤具有更复杂的染色体异常，包括 2 号染色体短臂异常，1 号、11 号、17 号染色体短臂缺失，10 号、 22 号染色体长臂缺失等。

临床和影像学表现

儿童胶质瘤临床症状因肿瘤生长部位和速度、肿瘤体积和有无颅内播散而异。儿童颅内胶质瘤发病部位常见于幕下和近中线处，但 1 岁以内的婴儿，胶质瘤位于幕上者是大龄儿童的二倍。由于肿瘤常位于中线附近，易引起脑脊液循环通路阻塞，常早期致颅内压增高合并脑积水，头痛、喷射状呕吐及脑水肿发生率远较成人高，颅内压增高为常见的临床表现，但因为小儿颅骨发育尚未成熟，且在婴幼儿时期颅缝尚未完全闭合，代偿能力较成人强，故不易早期发现，出现症状时往往肿瘤已生长很大。癫痫发作占所有症状的50%，此外反应迟钝、注意力和记忆力下降也常见。肿瘤位于后颅窝可引起共济失调、眼球震颤、颅神经麻痹等症状。儿童颅内胶质瘤因其生长部位的特异性而产生的症状、体征，应在临床上得到重视，及时行影像学检查而早期诊断。

脑干胶质瘤 90% 发生在儿童，且发病率较高，其中超过 90% 因呈弥漫性生长，而不宜手术，常常在门诊确诊后直接转去放疗，这部分病人未统计在内，故脑干肿瘤的发病率远不符合实际。不过，随着规范治疗，接受手术，明确病理诊断，近年来已明显增加。基于脑干胶质瘤影像学特点和生物学行为，Epstein 和 FarmerrS 将其主要分为弥漫型和局限型两大类，后者又可分为背侧外生型、内生局限型和颈延交界型。弥漫型多发生在桥脑，使桥脑呈弥漫性增粗，从出现临床症状到确诊时间短，常表现出单侧多发性甚至双侧颅神经损害、长束征和共济失调。背侧外生型占所有脑干胶质瘤的19%，如果发生囊变，常可见壁结节。大多是生长缓慢的低级别肿瘤。一般起源于第四脑室底并充填第四脑室，但并不侵犯脑实质，体积常较大，与周围结构边界较清楚。在年龄较大患儿中，可以表现为发育障碍 (3 岁以下 ) 以及颅内压增高的症状和体征。约 50%的患儿表现为颅神经损害，但是很少出现长束征。内生局限型可以位于脑干任何部位，常发生在中脑和延髓，一般直径小于 2cm。临床常表现为隐匿起病的颅神经损害和对侧肢体的偏瘫，除了中脑被盖顶盖区的肿瘤外，几乎不出现脑积水。颈延交界型好发于颈髓上部，典型的生长方式是向头侧生长进入颈延交界区，因为前方有锥体交叉的阻挡，此类肿瘤常在闩部水平向后生长，使延髓背侧膨隆突出，有时甚至突入第四脑室。

综合治疗

尽管儿童脑胶质瘤的治疗有其与成人不同的规律，但总的看来仍包括手术、放疗和化疗。随着神经外科技术的进步，不少儿童颅脑肿瘤的手术全切除率获得空前的提高，即使是视路 -- 下丘脑肿瘤、脑干肿瘤也可获得满意的切除。术后在放疗及化疗的辅助下，治疗效果有了较大的改善。专职的小儿神经外科医生做小儿神经外科疾病的治疗工作已成为我国神经外科发展的趋势。

不可否认，影响儿童脑胶质瘤疗效的一个重要因素，与一些医生对儿童脑胶质瘤缺乏深刻的理解有关。他们常常夸大手术风险及对预后的极端悲观，影响了手术的执行，家属也常常受此影响，对手术惧怕，有的甚至采取放弃。

1 手术

目前对于胶质瘤的治疗多主张采用以手术为主辅以放化疗的综合治疗方案。由于儿童胶质瘤多数为低度恶性，因此手术仍是主要的治疗手段，且全切肿瘤是评判预后重要的指标，可延长无进展生存时间和总体生存时间(Ⅰ级证据)。安全范围内的大范围切除肿瘤可以有效改善临床症状，同时可以提供完整的病理学诊断，肿瘤分子病理及基因学检测，为患者的预后及后步治疗提供指导。Sutton 等的研究认为完整的手术切除可以使得 90% 以上的儿童低级别胶质瘤患者获得 10 年以上生存期;新的一项多中心研究(Children’s Oncology Group)显示肿瘤切除程度显著影响患儿无进展生存时间，该研究共入组 726 名低级别胶质瘤患儿，肿瘤全切患儿 8 年无进展生存率(PFS)为 93% ，8 年总生存率 (OS) >99%;位于脑中线深部胶质瘤患儿，诸如视路、下丘脑、脑干，肿瘤难以全切，虽然总生存率仍保持较高数值，但 5 年无进展生存率显著下降，为 56%。目前在高级别胶质瘤当中也认为手术切除范围是影响患者预后主要因素。对于位于小脑及大脑半球非功能区的胶质瘤，肿瘤与脑组织边界清楚，应尽可能大程度地切除。若肿瘤位于大脑半球功能区或深部重要区域，可辅以神经外科立体定向及导航技术、术中磁共振、术中超声技术或术中电生理手段，减少或避免术后严重功能损害，可以提高患者生活质量及预后。若肿瘤位于脑干且呈弥漫性生长，恶性程度高，与周围脑组织边界不清，术中切除应严格掌握指征，以免造成严重的术后并发症而导致死亡，可在安全的前提下行次全切或部分切除以明确病理诊断，从而在术后决定是否辅以其他治疗方案。对于未能全切的低级别胶质瘤，有学者主张可术后随访，每 3-6 月行头部 MRI 检查，直至影像学检查发现复发或出现临床症状再决定是否进行再次手术或联合其他治疗，因为部分肿瘤可在数年内可不出现进展。

放射治疗

2.1 低级别胶质瘤放疗

目前对于儿童低级别胶质瘤术后放疗的选择及实施时间尚缺乏前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究等高等级的循证医学指导，POG 9130/ CCG 9891/INT 0128 三项前瞻性随机对照研究旨在研究低级别胶质瘤术后放疗应用及对患儿预后影响，但因为操作者的偏倚而过早中断了研究。德国研究组项目 (HIT)-LGG-1996 是一项包含 138 名低级别胶质瘤患儿的回顾性研究，5 年和 10 年无进展生存率(PFS)为 65%- 62%，中位随访时间为 8.3 年，多因素分析显示放疗后肿瘤进展危险因素包括：年龄< 1 岁、肿瘤播散和病理类型等。已有文献报道证实，在儿童中放疗可引起神经系统损伤，包括认知功能及内分泌激素水平、脑血管病变等方面的影响，在少数患者中还可引起胶质瘤恶变及次生恶性肿瘤发生。在儿童患者中，对于术后残留肿瘤进行辅助放疗的价值至今仍存在争议，尽管可能对延长无进展生存时间有效，但对于改善总体生存时间无益。近期的研究显示，St. Jude 儿童医院等多家治疗中心，术后采用不同的放疗方式(3D-RT，IMRT，SRT)治疗儿童低级别胶质瘤，患儿 8-10 年总生存率(OS)为 82% -96%，与采用其他术后辅助治疗方式如化疗相比，并无显著差异。

因为儿童低级别胶质瘤本身良好的预后及放疗副反应，尽量推迟放疗的应用，而选用其他的治疗方式。Patrica 等通过术后化疗的方式推迟了小于三岁的胶质瘤患儿首次运用放疗的时间，Thomas 等对 78 名儿童低级别胶质瘤患者的放疗后临床随访中发现，放疗对于患儿智力的影响与放疗实施时年龄呈负相关，与剂量正相关。

对于儿童低级别胶质瘤，术后放、化疗时机选择，目前尚存争论，Sievert 等认为，术后早期采取放、化疗也并不能让患儿受益。

2.2 高级别胶质瘤放疗

儿童高级别胶质瘤手后的放疗已经成为主要治疗手段。同步放疗和辅助替莫唑胺化疗显著延长 2 年和 5 年中位生存期(I 级证据)，是目前成人患者高级别胶质瘤的标准化疗方案。但是相应的结果是否同样适用于小儿胶质瘤仍有待进一步研究。 Jalali 等研究了 TMZ 辅助放疗在小儿高级别胶质瘤中的作用，结果显示 TMZ 辅助放疗的中位生存期以及无进展生存期分别为 9 月和 7 月与单纯应用放疗并没有 显示出任何疗效上的优势。

3 化学治疗

成人胶质瘤中，替莫唑胺已被证实有效。 Sridharan 等对儿童胶质瘤的研究亦认为尽管替莫唑胺并没有明显减小肿瘤体积，但可使超过 50% 的低级别胶质瘤患者延长无进展生存时间且没有明显的毒副作用。而对儿童高级别胶质瘤，目前尚无证据表明替莫唑胺可改善预后。

3.1 低级别胶质瘤化疗

因为放疗对儿童神经系统的损害，低级别胶质瘤术后辅助治疗，通常先采用化疗延缓肿瘤的进展。目前在治疗小儿胶质瘤的主要化疗方案为静脉应用卡铂和长春新碱，具体方案对于处于进展期和稳定期的胶质瘤而不同。Pra-dos 等在儿童低级别胶质瘤患者中应用 TPD-CV 化疗方案，即 6- 硫鸟嘌呤、甲基苄肼、环己亚硝脲，二溴卫茅醇以及长春新碱的临床应用表明 5 年的生存率为 78% 具有良好的效果，Kavita 等关于 TPD-CV 的的临床 2 期试验也得到了相似的结果。替莫唑胺目前在小儿低级别胶质瘤中术后运用还存在争议，有研究表明 TMZ 可以延缓低级别胶质瘤的进展，Broniscer 等研究了儿童低级别胶质瘤及高级别胶质瘤患者术后及放疗后应用 TMZ 的效果，结果表明 TMZ 并不能改善小儿胶质瘤的预后，而根据 Kenneth 等的研究则认为小儿术后应用 TMZ 辅助化疗的效果较成年人疗效的上的差异可能与小儿胶质瘤中 MGMT 过表达相关。鉴于低级别胶质瘤本身术后良好的预后，以及综合考虑到化疗的副反应，在化疗方案的选择上要审慎。

3.2 高级别胶质瘤化疗

儿童高级别胶质瘤的预后依然很差，2 年的生存率约为 10%-30%，而弥漫性桥脑胶质瘤的 2 年生存率小于 10%。目前较为肯定的化疗方案仍为 PCV 方案(长春新碱、环己亚硝脲和丙卡巴肼)。成人高级别胶质瘤中治疗指南中 TMZ 作为同步放化疗及辅助化疗标方案，而 Verschuur、Grill 等对小儿高级别胶质瘤在术后和放疗后应用 TMZ 分析认为，单用 TMZ 虽没有良好的疗效，但 TMZ 表现出良好的耐受性并可能与其他药物联合治疗小儿胶质瘤。Broniscer 等研究则表明 TMZ 联合应用 O6-benzylguanine 可以起到降低 AGT 的水平从而增加 TMZ 疗效的作用。因为目前尚缺乏大样本、多中心、长时程的随访循证医学资料，对于 TMZ 在小儿胶质瘤的疗效分析尚不能简单的评判。一项纳入 172 名小儿高级别胶质瘤患者的三期临床研究，应用8 药联合化疗的方案( 长春新碱，卡氮芥，甲基苄肼，羟基脲，顺氯氨铂，阿糖胞苷，强的松以及氮烯胺 ) 与 PCV 方案的比较，研究表明 8 药联合方案与 PCV 方案相比并无明显疗效优势，而且更容易引起骨髓抑制与听力丧失等副作用。

预后评价

儿童胶质瘤预后相对较好，术后出现远期并发症者少。据文献报道，肿瘤切除程度与预后密切相关。另外低级别胶质瘤预后也明显好于高级别者。Pratiti Bandopadhayay 等 利 用 Surveillance Epidemiology and End Results (SEER)数据库随访4040名儿童低级别胶质瘤患者(确诊时间 1973-2008 年间)，20 年总生存率为87%±0.8%，20年总生存率为74.8%±2%，胶质瘤为死亡直接原因占比 12%±0.8%;多因素分析提示，放疗及放疗后并发症为致死首要的危险因素(hazard ratio=3.9)。另外，肿瘤生长部位也影响着患者的预后，位于脑干的胶质瘤的预后通常差。

儿童脑干胶质瘤多数起源于脑桥，弥散内生型脑桥胶质瘤 (diffuse intrinsic pontine gliomas， DIPG) 是儿童脑肿瘤死亡的主要原因，其中位生存期为9-12个月，远低于成人脑干胶质瘤的54个月。脑干胶质瘤患儿死亡原因为：位于脑干弥漫性生长的胶质瘤，因肿瘤与颅神经粘连紧密故术中无法全切而致术后复发;有时肿瘤虽可全切，但终因病变呈侵袭性生长，术后出现脑干水肿或呼吸骤停，终死于脑干功能衰竭。

综上所述，儿童胶质瘤有其临床特异性，应注意早期诊断。肿瘤性质大多为低度恶性，治疗应以手术切除为主，预后相对较好。