吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(九)

胶质瘤是颅内常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的近50%。其发生于脑内，无边界，呈浸润性生长，多为分化程度较低而恶性程度较高的肿瘤，俗称“脑癌”。对其治疗传统上以手术为主。但其因前述的生物学特性，很难“全切”得到“根治”。故一直有此观点：此类手术难度不大，对肿瘤切多切少都一样，术后主要靠放化疗抑制肿瘤生长，以延长病人生命。实际上，这一观点有失偏颇。病人的手术质量，与随后放化疗效果是有相关性的。即在尽可能保护神经功能的前提下，将肿瘤的主体“全切”，能为后续的放化疗打下良好的基础，使放化疗能发挥出佳效果，而提高患者某一时段的“”。

总体来讲，胶质瘤切除术有两个显著的特点：其一，因为胶质瘤生于脑内，故其是颅内可“正当”“按需”切除非功能区的脑组织而并不背离现代“微创”理念的手术;其二，也因其生于脑内，故此类肿瘤并不像脑膜瘤之类有“根”，完全可在术中“掏”除肿瘤，而不必要求骨窗将肿瘤暴露的十分到位(当然涉及功能区的手术除外)。换句话说，比起脑外肿瘤，其开颅可大大简化。即便上述两点使得胶质瘤切除术的开颅“简便易行”，但要想让这类病人享有高质量的手术，还是有相当难度和讲究的，也就是说，胶质瘤切除仍然是具有较高技术含量的手术。术中主要的难点在于如何判断掌控切除的范围、深度及能准确的辨识并避开功能区，而不至于在术中迷失方向。另外，就其浸润性的生长方式，广义而言胶质瘤均属恶性肿瘤，所以手术均要达到充分减压的目的。下面我就选择几种常见典型的胶质瘤切除术来对此进行分析说明。

1、额叶胶质瘤

即指发生于中央区以前的额叶肿瘤。由于额叶宽大，大致可将其分为额极、额外侧(有时累及岛叶)、中央区前及额深部(脑室额角、底节区和胼胝体- 透明隔)等几个部分。首先，由于胶质瘤的“根”在脑内，术中可由此及彼的“掏”除肿瘤组织，故额叶胶质瘤不管累及哪个部位均可选择简单的较少损伤的冠状缝前(或其后1-2cm)中线旁马蹄形切口(前翻)骨窗开颅。这样，在绝大多数情况下，免除了损伤较大的相对复杂的如冠状切口额部开颅或额颞开颅。其次，关于额叶可切除的范围，理论上，中央区前之额叶组织均可切除(左侧应躲避Broca 区)。关键在于对深部边界的把握。应记住几个“地标”式结构：A、脑室额角。若术中额角开放，因其外侧即为底节豆状核，比邻内囊，所以，额角可作为额叶深部的后内侧边界。B、在额角外侧底节处的脑组织呈灰黄色或灰褐色，质地较软，有时似肿瘤组织。这即为额叶深部的后外侧边界。C、当然，侧裂是额叶易于辨识的后外侧边界，这里只是要谨记左侧额叶中下回后部，侧裂旁3x3cm 范围内即为关键的Broca 区。这一区域的脑回具有特征性形态，肉眼即能辨认：三组锥状脑回如花心般向侧裂汇聚。故向外切除左侧额叶时，应保留距侧裂不少于3cm 的皮层脑回。D、传统上，额叶切除在底面达到嗅束中部就可以了，但如今根据需要，早已远远超出突破了原来约定俗成的“危险界限”，甚至可越过大脑前动脉的A2 段向后切除达到终板- 视交叉一线。E、纵裂虽是额叶天然的内侧边界。但当肿瘤累及胼胝体- 透明隔而常常侵犯至对侧时，也可循肿瘤组织而适当越界将其切除。当肿瘤生长的更加巨大而广泛时，上述“地标”可能出现扭曲移位，手术不要过于激进，应注意辨识，以免越界损伤深部重要结构。F、后，额叶切除时，理论上可切除脑回的后界限在中央区前均可。但为安全起见，后可切除的边界定在冠状缝后2cm 处。实际上，大多数情况下，为进一步提高保险系数，常将此边界定在冠状缝或冠状缝前2cm。

A、B为术前，肿瘤位于额极，明显不均匀强化，周围水肿明显C、D、E为术后，肿瘤及额极脑组织切除，前方达前颅底，后方深部达侧脑室额角。外侧保留额下回

2、颞叶胶质瘤

颞叶与额叶之间有侧裂绝然相隔，故额或颞叶胶质瘤不可能“穿破”侧裂间双层软脑膜跨界生长。所谓额颞胶质瘤，一定是通过岛叶或底节区作为肿瘤“转移”的通道或桥梁而相互浸润并蔓延的。先谈一下颞叶胶质瘤手术的开颅方式。通常有两种开颅，即额颞开颅和颞顶开颅。因额颞开颅稍显“复杂”;且暴露额叶并无必要;再者，胶质瘤的复发一定是在其原手术部所残留脑组织的断面发生，且会越长越深越广泛，因此，复发的肿瘤组织向颞后、顶枕甚或丘中脑方向扩展几率较大。所以，若颞叶肿瘤复发且拟再次手术，由于肿瘤组织会更偏后方，故原颞顶开颅，此时显得似乎更“合理”更合适。但初次手术时，颞顶开颅确实对颞极的显露不是很充分，尤其是术中对侧裂动脉的保护，在操作上不如额颞开颅易行。但前面已经讲过，胶质瘤的“根”在脑内，可用“掏”除的办法切除之，故此障碍并不是太大。如果要高质量的彻底切除侧裂处脑组织(或肿瘤)，又要保护好路经的大脑中动脉及其分支，确需术者要有一定的经验和技术。至于颞叶可切除的范围，涉及到能否大限度的彻底“全切除”肿瘤，并减少其日后肿瘤复发的“点”“面”是我们所讨论的重点：A、颞叶切除后，其前、下、外侧三个方向分别是中颅凹底和侧裂，已无脑组织存在，所以，这些区域彻底消除了肿瘤复发的根源。B、颞叶内侧海马大部位于小脑幕缘内侧，与中脑贴近。习惯上，为安全起见，如颞叶内侧脑组织未被肿瘤浸润，为避免损伤脑干，每每切至小脑幕缘即止。但从多年的经验看，小脑幕缘内侧的海马组织亦可能存在胶质瘤复发的“根”，且常常是癫痫的策源地，因之，彻底切除海马很有必要。切除海马时，应当主要进行“吸除”，有时辅以电凝将脑组织“烧化”再予吸除。操作时，注意动作要轻柔，勿伤及位于内侧的颈内动脉、动眼神经、大脑后动脉及中脑。C、另外，在颞叶的内上方，可见从前向后围绕中脑向三室后走行的基底静脉，它是脑深部的主要静脉之一，终与双侧大脑内静脉及对侧基底静脉汇合为大脑大静脉(Galen 静脉)，应该小心保护，其也可当作颞叶切除时的" 地标" 之一。D、颞叶的上方无明确可辨标记，可大致以侧裂处以垂直向内的方向切至基底静脉即可，这一平面约相当于丘脑底部水平，由此向后可延续至脑室的颞角后部到三角区一线。E、颞叶后部皮层的边界，一般以Lebbe's静脉为准。有时Lebbe's 静脉为2-3 条的一组静脉。由于Lebbe’s 静脉属主要的下引流静脉，控制颞顶枕交界的广泛区域，故术中亦应妥善保护。左侧手术时，因涉及Wirnicke 区，保护Lebbe’s静脉更显重要。F、颞枕沟是后部底面与枕叶的分界线，其内侧沿中脑背外侧可切除海马体部，但与枕叶无截然的分界。根据术中情况可切至枕叶，甚至三室后部。G、需要强调的是，当行左侧(优势半球)颞叶切除时，其后上方区域应予以保留。此部颞叶--Lebbe's 静脉与侧裂末端交界处皮层，即为颞上回后部、角回和缘上回—Wernicke 区，它就是极其重要关键的，决定一个人智能的区域。

▲男性，50岁，左颞少支星形细胞瘤。术中于Labbe静脉前方切除病变及颞极。内侧达脑干侧方。

3、岛叶胶质瘤

岛叶位于额颞之间将额颞相联，它侧裂深部被附近的额颞叶完全覆盖。其深部是底节区和内囊。由于上述特点，此部肿瘤常常累及临近区域，如肿瘤可向额叶、颞叶、底节区甚至丘中脑发展。我们在此重点讨论肿瘤局限于岛叶和仅向额叶或颞叶生长的病例。因胶质瘤是脑髓内肿瘤，所以手术不必拘泥于所谓的“微创”，即为了有良好的显露可切除覆盖在岛叶上的部分颞极，充分暴露岛叶亦有益于止血和保护由此经过的侧裂动脉。如果为了“微创”仅分开侧裂进行操作，有时会适得其反。手术时，可由颞极方向向额部“掏行”。覆盖岛叶的额叶应尽量保留，在左侧时尤其如此。因为在左侧，覆盖岛叶的额叶正好就是Broca 区。术中尽量少用双极电凝以减少对深部穿支的损伤。说到切除范围，理论上全岛叶都可予以切除，只要注意深度不超出肿瘤范围，一般是安全的。肿瘤质地与脑组织反差越大切除时越容易把握肿瘤的界限，也就越安全。要意识到，岛叶的内侧即是底节区——内囊。如左侧岛叶胶质瘤累及额叶时，为避开Broca 区，亦切除部分颞极并应尽可能靠额底切除部分额叶，然后，由后向前和由下向上“掏”除肿瘤。若肿瘤已累及颞叶，应将颞极海马等处脑组织彻底切除。后，岛叶肿瘤切除后，止血一定要非常仔细彻底。

▲女性，13 岁，右丘脑胶质瘤向右侧脑室内，生长。采用右额开颅皮质造瘘切除肿瘤。术中见肿瘤色泽与脑组织差别明显，给予全切肿瘤。

A、B、C 为术前， D、E为术后

4、脑室内胶质瘤

本文中主要指侧脑室胶质瘤，此类肿瘤多起源于透明隔。肿瘤有时很小，仅位于室间孔处;有时巨大，可充满双侧脑室甚至长入三室内。手术比起前述诸种胶质瘤，要简单一些。我只想说，我并不主张经纵裂- 胼胝体入路。而是仅行一侧冠状缝前中线旁额顶开颅，皮层造瘘即可。冠状缝前额部皮层造瘘口宜大，甚至额极切除以利充分减压。手术时，注意寻找且不要超出脑室侧壁平面。当肿瘤巨大侵入三脑室时，而肿瘤质地又较韧不易吸除时，宁可有肿瘤残留，也不可盲目操作而损伤大脑内静脉。所以，脑室内手术的关键：A、不超出脑室侧壁。B、注意保护静脉，尤其要保护好大脑内静脉。C、由一侧皮层造瘘，完全可能将对侧脑室内肿瘤组织切除。

后，再简单归纳一下如何在术中辨认确定所谓的“功能区”，其实上述文中对此已有零散涉及。这里的“功能区”指的是：中央区、Broca区和Wirnicke 区，并不包括枕叶。这是我们在术中绝对不能逾越的“三堵墙”。凡涉及这些“墙”的病例，术前应精心规划手术策略，术中小心定位。大体上，它们都有特定的解剖标记，能用肉眼辨识出来的。所以，有经验的术者勿需借助辅助手段，即可确定这些区域的大致范围。这些区域的大体形态特点如下：1、中央区易确定：比较机械的方法是，中线冠状缝后5cm 处即为中央沟位置。由此点向双侧前外各斜向约30。角就是左右中央区的大致走行;还有，不用标尺定位中央区更简单的方法：于双侧顶结节前各比划出与中线相交约30。斜向前的斜线。根据大致的定位开颅后，可以见到在形态上非常具有特征性的中央区：长而深的中央沟、宽而大的中央前回及粗大的中央静脉。2、Broca 区位于优势半球(常为左侧)。理论上说位于额叶中下回后部，讲得很抽象不易理解。其实，在形态上，它的特征也很显著。此区主要由三组脑回组成，呈花心状向侧裂“汇聚”，此处侧裂亦常显得更加宽大。Broca 区的扇形范围约2.5-3cm，与我们常说的“太阳穴”紧邻。3、Wirnicke 区。位于优势半球，即角回和缘上回，有时也包括颞上回后部，也很抽象。其大体形态，约为Lebbe’s 静脉与侧裂静脉交接处周围及后上方的皮层。与三角区在皮层处的投影有重合。以上仅是从解剖并接合经验确定，比较实用，但有时并不十分“精确”，尤其对于Wirnicke 区而言。现在借助一些的技术手段在术前术中已能对中央区和Broca 区精确进行定位。比如术前的功能MR、MR 的纤维束成像、WADA 试验、术中导航、术中唤醒及电生理监测等。但这些都需要匹配相应的人员和设备，只有在具备了相当的条件下才能实现。而术者的经验即便在现今循证医学时代，仍然十分重要。