神经外科婴幼儿麻醉是临床麻醉专业中较为复杂的麻醉亚专业。在手术的复杂性，麻醉风险的评估，监测及呼吸管理等方面存在着许多棘手问题。因小儿在生理、解剖、药理等方面差别甚大，特别是小儿神经外科手术麻醉风险比成人更高。

小儿神经外科特点

小儿神经外科是研究和解决由出生到 18 岁这一年龄段所有的神经外科问题，是小儿外科学中一门专业临床学科。由于小儿各年龄段有各自的生理解剖特点和病理变化特点，所以小儿神经外科将小儿时期分为 6 个阶段。

胎儿期：从受孕到分娩;主要研究和预防中枢神经系统先天畸形。

新生儿期：从出生到 1 个月; 生产过程中易发生颅脑损伤、缺氧，引起颅内出血，有些神经外科疾病和胎内生存及发育有关。

婴儿期或乳儿期：从满月到 1 周岁;体格生长特别快，脑部发育迅速，条件反射不断形成，大脑皮质功能还未成熟，优势半球的定侧很难区分，不能忍受高热或毒素刺激，易发生惊厥等神经症状。

幼儿期：1 周岁到 3 周岁;一些神经外科疾病如脑积水、脑膜膨出或脊膜膨出表现更为明显，接触感染机会增多，如颅内感染、头皮感染，头皮外伤较易多见，这与生存及发育有关。

学龄前期：3 周岁到 7 周岁;大脑皮质功能渐趋完善，第二信号系统也迅速发育，左侧优势半球的功能增强，如语言、感情表达、精神活动等逐渐增加，无论是颅脑损伤或颅内病变较其他阶段多见。

学龄儿童期：7 周岁以后，分为小学儿童期和中学儿童期。大脑皮质更发达，有分析、综合、理解的精神活动，体格和智力发育旺盛。小儿情绪可表现不稳定、多变，许多神经外科疾病如颅内肿瘤、癫痫、锥体外系疾病也随之增多。

总之小儿并非成人的缩影，大于 6 岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似;小于 6 岁的小儿，麻醉处理有特殊性，尤其是1岁以内婴儿，麻醉中生理变化快，年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。

小儿神经外科解剖生理特点

人类胎儿的中枢神经系统是由胚胎时期的神经管发育而成。其发育过程并非是均衡发展，首先发育的是分节系统，其后是前脑泡，前脑泡再进一步发育就成为大脑两个半球。

解剖表现头大颅骨薄及富有弹性;小儿的脑实质生长很快，新生儿脑重量约 300 克，相当于体重的 1/8-1/9，6 个月脑重量约 600 克，1 岁时达到 900 克。

生理上年龄越小生长越快，所需营养物质和液体相对比成人高，所以小儿颅内压增高的呕吐易导致脱水与营养不良，使手术耐受力低下。

免疫上婴幼儿对传染病有易感性，如上呼吸道感染很容易合并中耳炎而形成脑脓肿。

病理变化与年龄有关，易发生缺血缺氧性脑病、脑室周围白质软化、脑室内出血;脑代偿能力较大，小儿颅脑损伤晚期并发症较成人少而轻。

我院自2008 年3 月～2013 年9 月共完成0-15岁儿童手术2093例占总手术量的19.27% ，其中0-1岁 188 例，(占 8.98% );1-3 岁 352 例，4-6 岁415 例;7-15 岁 1138 例;小年龄 60 天，小体重3.5 公斤。病种包括癫痫病，蛛网膜囊肿、脑积水，颅咽管瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、脑干胶质瘤、小脑恶性肿瘤等，颅底神经上皮细胞瘤、生殖细胞瘤，脉络丛乳头状瘤，脑动脉瘤、脑膜瘤，脊髓肿瘤、脊髓脊膜膨出症等。

婴幼儿神外手术麻醉前评估

要做好婴幼儿麻醉，必须熟悉小儿特点，0 至 3岁的小儿，在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间，麻醉处理上应考虑到婴儿尚有某些解剖上的差异。

有无电解质失调、贫血、药物过敏史;癫痫患儿术前应用抗癫痫药物的情况，癫痫发作的频率，颅底、后颅凹肿瘤要对高颅压和神经系统功能评估，颅咽管瘤患儿的内分泌变化引起垂体功能减退、尿崩症、低温，颅内动脉瘤的手术操作及出血量，术中可能出现或遇到的脑水肿、高血压反映、脑血管痉挛问题，以及可能发生的充血性心力衰竭突发高危事件，脑积水患儿常伴有严重的颅内高压，要注意患儿的意识情况，有无呕吐，胃排空延迟，是否贫血等。

术前访视常见问题：小儿上呼吸道感染。呼吸道合并症的风险在 1 岁以内的小儿明显高于 3 岁以上小儿。呼吸道合并症包括SpO 2 下降，憋气，喉痉挛，支气管痉挛，呼吸衰竭。还有不明原因的发热，可能是由于肿瘤引起。

神经外科婴幼儿手术麻醉

1、麻醉要点

每个婴儿麻醉时常规进行呼吸管理，诊视皮肤、黏膜的颜色，呼气末二氧化碳(PETCO 2 )监测，脉搏氧饱和度监测，血流动力学监测，体温监测。婴儿神经外科要关注颅内压增高的小儿有无意识、循环、呼吸的变化;有特殊体位的患儿，加强呼吸与循环的管理;由于神经外科手术时间长、易出血，使血容量低易造成失血性休克。小儿神经发育不全，使全麻药作用增强，起效迅速，复合用药趋于复杂化。

还要特别关注手术前一定要查凝血酶原时间及血小板;建立静脉通路;保持体温，特别是在摆设体位过程，有低体温的危险。低体温可诱发心律失常;手术操作要严格、充分的止血，婴儿的失血量要严格控制。

麻醉要求诱导迅速，镇静镇痛良好，在毫无知晓下迅速进入麻醉状态;避免一切使小儿躁动、兴奋、ICP 增高和代谢增加的因素;保持患儿呼吸道通畅与有效呼吸量;保持患儿循环稳定;降低颅内压力以利于手术操作;避免严重并发症，特别是脑水肿的发生。

术前禁食水要求 6 个月以内婴儿，麻醉前 6h禁食牛奶及食物，麻醉前 2h 可进糖水或果汁〔清液〕;7-12 个月婴儿麻醉前 6h，禁食牛奶或食物，麻醉前3h 可进清液。如手术推迟，患儿应静脉补液。

近有研究提示，术前 2h 进清液，不会增加误吸的危险，术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺，术中更平稳。建议术前 2h 应予清液，然后禁食。

2、手术团队

由麻醉医生、手术室护士、神经外科医生、神经外科 ICU 组成。在换床间家长陪患儿到手术室门口，以缩短母亲与患儿分离时间。对不合作的患儿行基础麻醉，医护核对麻醉用药，常规备简易呼吸器，肌注药物后观察患儿意识变化。提前打开升温毯，做好保暖准备，室温要在 24—26℃，湿度50% -60% 。使用温箱内的液体。备吸痰管，给患儿吸氧。体位摆放时要防止坠床，妥善固定各种管道，保证手术野的充分暴露。

3、麻醉前用药

神经外科手术前不需要给予镇静药。对小于10 个月的婴儿是要短时间离开家长，尽快进入麻醉状态。10 个月 -1 岁的婴儿依恋家长，需在家长的陪同下直接给氯胺酮 4-6m g/kg 与咪达唑仑0.2m g/kg、阿托品(0.02m g/kg)联合肌注，入睡后进入手术间开始麻醉。

4、麻醉方法

神经外科手术选择全身麻醉，一般使用加强钢丝导管行气管内插管全麻，婴儿原则不用，但体位特殊时一定要用，这是便于气道管理(因为神经外科手术体位特殊)，避免导管打折而保证呼吸道通畅，有效控制肺泡通气，减少死腔通气。

(1)吸入麻醉药诱导

有两种方式，不哭闹患儿抱入术间开放静脉，开放静脉困难的患儿直接用七氟醚吸入诱导。哭闹的患儿在家长陪同下做基础麻醉，对颅高压症状患儿应禁用氯胺酮。

A、吸入法用面罩以半紧闭式吸入七氟醚，待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即开放静脉或辅以肌松药，行喉头表面麻醉后气管内插管。

B、直接用七氟醚诱导行气管插管，诱导之前肌注阿托品(0.02m g/kg)，以防止心动过缓。

(2)静脉快速诱导

芬太尼稀释成 10ug/m l;2-3ug/kg，顺式阿曲库胺稀释成 0.5m g/m l;0.2-0.3m g/kg，丙泊酚原液 2.5 -3m g/kg;咪唑安定：0.1-0.2 m g/kg;应用西咪替丁(7.5m g/kg，静注)，以减少胃液，提高胃内 pH 值。

(3)麻醉气管插管

选择透明面罩，以便观察嘴唇的颜色及口腔内是否有分泌物或发生呕吐;选用不带套囊的气管导管，放置喉镜、显露声门及插管时，动作要轻柔避免创伤;插管后妥当牢固地固定气管导管。插管后听诊两肺呼吸音应一致，每次头位发生变化时应检查通气情况，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

(4)麻醉维持

连续吸入七氟烷;间断静脉注射芬太尼;肌肉松弛剂根据手术时间长短追加，4 个小时以内的手术只是在诱导时给肌松剂，术中不再给予，超过 4小时的手术要间断追加。

(5)术中监测

常规监测有创 /无创血压、PETCO 2 、SpO 2 、血流动力学、体温。胸前听诊，尽管监测仪器的种类逐渐增多，但小儿麻醉期间胸前使用听诊器听诊仍是一个很好监测方法，可获得心率和心音强度的信息。心音低沉常是低血容量的早期指标。呼吸音的监测可早期发现有无气道分泌物和气道梗阻。监测血糖、尿量，神经外科对病人的呼吸尤其是二氧化碳分压要求较为严格，小儿自我调节的能力较成人差，术中持续监测潮气量、呼吸次数、气道压、流量和呼末二氧化碳曲线是很重要的，特别是后颅凹及周围手术时要更加重视。

术中重点监测体温，一定要提前将升温毯加温，患儿入室后用柔软的棉被或棉花包裹，保持室温在24-26℃。在各种麻醉操作时注意给患儿保暖，输入液体和血液时要加温。

术中有创血压和中心静脉压监测以及动脉血气、血细胞比积监测能更快更及时的处理术中大出血和血容量的不足。

(6)术中输液输血

术中补液的主要目的是保持组织的有效灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度及血糖水平在正常范围。小儿正常体液维持量应该按照 4：2：1 原则处理。术中输液应包括术前禁食禁水所致的失液量;失液量 = 禁食时间(h)× 每小时生理需量，生理需要量根据小儿的代谢需要而定，1 岁以内婴儿生理需要量 6m l/kg/h。小儿代谢快胞内水分少，胞外水份多细胞外液在术中易丢失，水的生理需要量与代谢有关，水需要量小于 10kg 体重是 100m l/kg/d。

输液种类按生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5% 葡萄糖液补充。

动物实验研究表明，糖的输注增加了缺血性脑损伤的危险。临床观察研究认为，糖可加重麻醉过程中的缺氧致脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞 PH 下降，导致神经组织损伤。近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受。较低的血糖水平，正常小儿术中禁食 6 小时，没有出现任何低血糖的症状，因此大多数患儿术中不需输注含糖液。

但我科为安全起见术中应继续给予葡萄糖溶液。

总 血 容 量(ebv) 的 估 算： 早 产 儿 为 100-120m l/kg，新生儿为 90m l/kg，1 岁以内婴儿为80m l/kg，1 岁以上者为 70m l/kg(早产新生儿为95m l/kg，足月新生儿为 90m l/kg，1 岁以内婴儿为80m l/kg，1 岁以上婴儿为 70m l/kg)。可耐受大失血量(m abl)：m abl(m l)=〔(术前 hct-0.3)×ebv〕/术前 hct (0.3 为可耐受的低 hct)本组188 例有 25% 的患儿都输入红血球和血浆，特别是5 例大失血的患儿输注红细胞高达 5 个单位。并从临床观察;尿量的监测;动、静脉压力监测;HCT监测;血气监测几方面对术中输血输液进行指导，保证了术中输血输液的安全。

血压的改变与血容量减少成正比，婴幼儿压力感受器发育不良，对低血容量反应差，婴幼儿术中出血 50m l，相当于成人出血 400m l。失血量 < 5%血容量，3 倍的晶体补充;失血量 5-10% 血容量，1 份胶体+ 2 份晶体补充;失血量 >10% 血容量，3倍胶体或输血。血液回吸收对于神经外科婴儿麻醉非常重要，术前评估手术复杂、出血量多一律进行血液回吸收，采用进口血液回吸收机(55m l)进行血液回吸收。

结 语

患儿要安静入室。患儿哭闹给与麻醉药后易发生呼吸道事件。癫痫患儿要防止癫痫发作。后颅凹手术要特别警惕高颅压和心律失常、空气栓塞及呼吸异常。手术结束后一定在患儿完全清醒后拔管，氧供给也直到患儿完全清醒。并要预防拔管后呼吸道的并发症，如喉头水肿、喉痉挛。