吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(七)

第三脑室处在两侧丘脑之间，呈罅隙状，犹如“一线天”。它居于颅内核心区域，深狭，很多重要结构与之比邻。故在此区域手术常让人有“鞭长莫及”之感。所以，如何直观、安全、有效地在此进行手术，在如今的“微创”时代，手术策略尤显重要。由是，进入第三脑室的手术入路历来也是脑外科讨论的热点之一。

比起颅内其它部位，第三脑室及其周边区域因其位置和结构的特点，手术入路繁多并没有一种“万全”的解决方案。有些入路类似但稍有差别。但有些入路则不仅在进入的方向上甚至在理念上也大不相同。简单描述一下第三脑室的大致解剖：其主体是，由双侧丘脑如“巨石”般相互抵近“挤压”形成如前述的“一线天”裂隙;此裂隙之前下

方的双侧室壁即为“神秘虚幻”的下丘脑。由此部再向前下，在视交叉后方之脚间池—鞍上池，由后上至前下斜行，双侧下丘脑逐渐移行为形如喙状之漏斗—垂体柄。为了便于理解及叙述方便，我将此裂隙比做一间房子：它由两墙壁(双侧丘脑)、一屋顶(双侧穹窿、脉络丛和双侧大脑内静脉)、两扇窗(前窗终板、后窗三室后静脉系统及膜性结构)和一屋底(中脑顶端及导水管上口)组成。要想进入其中，只有开窗经顶。而穿墙破地休矣。是故，手术方向，大体上有前、中和后三个轴向。下面就以此为线索，对常见的第三脑室的手术入路做一概述。

A前路——三脑室的“前窗”——终板。

终板位于三脑室前部，呈一膜性结构。有人谈到了“终板核”，但具体生理功能不详。经终板很常见，几乎可把它看成进入三脑室内的“非损伤性”的“天然间隙”。

1、经额底前纵裂入路。非常适用于绝大多数的颅咽管瘤、向后上生长“挤入”三室内的“蘑菇头”状的巨大垂体瘤及各类下丘脑肿瘤。这类肿瘤可由鞍上——下丘脑长入三室，甚至向上达到侧脑室。这时，因肿瘤巨大累及三室内，有人会先选择属“中路”方向的“胼胝体——穹窿间入路”，以切除三室内的肿瘤。之后，再择机二次手术，将鞍上剩余肿瘤彻底切除。此种分次手术的方法，因损伤较大不宜提倡。

这一入路的优点是：利用了“天然”的间隙——终板，做到了大限度的“微创”;能更好的暴露鞍上区域，此部位对“经胼胝体——穹窿间入路”来讲是相对死角，亦能避免对胼胝体和可能对穹窿的损伤。更具优势的是，可一次性地切除鞍上——下丘脑——三室内巨大肿瘤;能够在直视下分离肿瘤，这是保护两侧下丘脑的关键措施。

2、经额底——终板入路。此入路相对简单。抬起额底亦能经终板进入至三室前下部。但它对额叶牵拉重且三脑室的后上部是其手术死角。肿瘤巨大、与周围粘连较重时不宜采用此种入路。

▲第三脑室临近解剖：1终板，2中脑导水管上口，3丘脑中间块，4穹窿，5第三脑室后部膜性结构

3、翼点入路。经典但开颅复杂，损伤较大。其可经终板切除累及三室内的肿瘤，因手术角度所限，显露三室比经额底——终板入路更差。三室——下丘脑部肿瘤(如颅咽管瘤)经此入路时，经常是在非直视下，很盲目的将肿瘤“拽出”，结果会“拔出萝卜带出泥”，造成严重的下丘脑损伤。这成为了其致命的缺点。

4、前额纵裂入路。此入路与额底纵裂入路名称、路径相似，但实际理念有异。即它的额部骨窗前缘不像“额底纵裂入路”时，一定要低至眉弓。骨窗前缘在眉弓上1.5-2cm处即可。如此一来，因骨窗前缘较高，术中需观察三室内时，就要大打折扣。有时，为了使手术视野扩大到三室内，需将胼胝体膝部切开，这样又有违“微创”的初衷。

B中路——三脑室的“屋顶”——多种结构组成。

多结构“屋顶”：主要由双侧穹窿、三室内脉络丛及大脑内静脉组成。因并无自然间隙“直通”三室内，与“前、后路”相比较，这一轴向的入路均应被视为“非微创”手术，应慎重选择之。

1、经额皮层造瘘——室间孔——三室前部入路。

此路径是较“古老”的手术。虽不经过前述之“屋顶”。但因其是先经额部造瘘，从“上”进入侧室，再经室间孔进入三室前部的，故亦将其归到三室的“中路”入路中。经室间孔进入三室前部，尤适于鞍上——三室前部肿瘤“顶”至室间孔者。此时，因室间孔扩大，而十分易于进入三室前下部。但对三室内其他部分显露不佳。

2、经脉络膜裂入路。亦是较早期的进入三室内路径。有几种方式可进至脉络膜裂：经额皮层造瘘——侧脑室;经胼胝体——侧脑室;经扣带回造瘘——侧脑室。侧脑室脉络膜下沟与三脑室顶部侧方仅有疏松的膜性结构相隔(大脑内静脉的外侧)。由此裂能方便的进入三脑室内。如肿瘤从前长入三室内，此时亦可结合室间孔间隙对肿瘤进行切除。此两间隙之间有时仅由透明隔静脉相隔。

▲第三脑室后部未成熟畸胎瘤：此肿瘤体积巨大，血供丰富，采用经胼胝体穹窿间入路切除肿瘤，有利于控制术中出血，肿瘤得到彻底切除。

3、经胼胝体——穹窿间入路。此入路是额顶开颅，经额顶纵裂——胼胝体——透明隔间腔——穹窿间进入三脑室内，它已在脑外科风靡了至少十五、六年了。它能处理几乎所有三脑室内的病变。虽然如此，因其不可避免的损伤部分胼胝体且可能对穹窿造成损伤。故我以为，若不是必需，即有可替代的“非创伤”路经时，不要轻易应用之。也即不要“滥用”此入路。但在一些特别情况下，我并不一味的对之排斥，还是倾向首先采用这一入路的。如在：三室后巨大畸胎瘤;中脑顶部或导水管上口区域病变;仅局限于下丘脑灰结节——乳头体区域的错构瘤。等等。此时，与其它“微创”入路相比，它在操作的空间、便利性、出血的可控性及可能避免的对脑组织的更大损害方面所得到的益处，超过了其所造成的或可能造成的潜在损害。这正应了那句“两害相权取其轻”的俗语。

C后路——三脑室的“后窗”——膜性结构与三室后静脉系统。

亦是进入三脑室内的自然间隙。完全符合“微创”理念，应成为进入三脑室后部路经。

1、Poppen入路(顶枕开颅，经枕下至三室后部或松果体区域)。此入路相当经典，在中国流行也近三十年了。及至经胼胝体——穹窿间入路大行其道后，此入路提的逐渐人少了。近些年随着认识的深化，脑外科全面进入了“微创”理念时代，人们再次“发现”，其实它具有简单、易操作的特点，并赋予其充分利用自然间隙进入脑深部核心区域的“微创”新内涵。其实，只要手术操作得当，大部分的三脑室后部肿瘤均可经此入路。这些操作包括：病人呈侧腹卧头略低位;开颅时，骨窗的下缘一定要显露出或越过横窦，俾使在牵拉硬膜时，横窦不致阻挡术者向前内的视线;要偏向外侧斜形剪开小脑幕而不致损伤直窦;小心保护好三室后静脉系统，绝对不要损伤Galen静脉。当遇有三室后儿童巨大畸胎瘤时，因此类肿瘤一般较韧，在恶性时常常出血凶猛且合并有重度脑积水。另外，儿童对切开胼胝体较成人更为耐受。这样从“三室中路”轴向进入，选择“胼胝体—穹窿间入路”就较为适宜了。

▲第三脑室后部未成熟畸胎瘤：此肿瘤体积巨大，血供丰富，采用经胼胝体穹窿间入路切除肿瘤，有利于控制术中出血，肿瘤得到彻底切除。

2、经后枕纵裂入路。三脑室后部肿瘤时较少采用。可能是：后纵裂间隙常有枕部引流静脉阻挡;此轴向对大脑镰与小脑幕的夹角以下显露不佳;因下矢状窦的关系，对侧的显露不如Poppen入路。

3、Krause入路。亦是抵达三室后部的途径之一。正中后颅凹开颅(可取坐位)，经小脑幕下—小脑山顶间隙至三室后。此入路亦因体位和术野显露关系而较少采用。一般来说，肿瘤位于三脑室内的后部(偏前)，倾向采用由三脑室“中路”进入，此时，三室后静脉系统可能在肿瘤的后部。而肿瘤起源于或大部位于三脑室“外”的后部(偏后)时，就要考虑从三脑室的“后路”进入了，如Poppen入路。因篇幅所限，以上仅是简单归纳比较了一些有代表性的常见的为人所熟知的进入三脑室的手术入路。这些入路应根据病人的年龄、肿瘤的性质、肿瘤累及的范围及可能造成的损伤来综合评估应用。不能仅仅以“一根筋”似的固执的“采用我熟悉的入路”而回避某些入路可能造成的损害。如“胼胝体—穹窿间入路”优于“额底纵裂入路”。总之，我们的手术不能背离“微创”理念。