首都医科大学三博脑科医院神经外科一病区 周健 栾国明

据不完全统计我国癫痫病的患病率大概为0.7%，全国癫痫患者大约有900万左右。其中有60-70%的可以通过正规的药物治疗获得满意效果，但剩下的30-40%的患者药物控制不理想，构成了药物难治性癫痫，在药物难治性癫痫中大约有50%的患者可以通过手术治疗使癫痫得到控制。按此数据，全国适合外科治疗的癫痫患者大概有150万左右。癫痫外科手术的目的就是要控制发作，使药物难治性癫痫变为药物可治，半数以上的甚至直接可以根治，终要提高癫痫患者的生活质量。

1、癫痫手术为什么要早期进行?

反复的癫痫发作会对大脑产生有害的影响，如果癫痫的继发性因素存在，就要求早期进行手术干预，避免发展成为慢性癫痫而出现社会心理疾病，对于局灶性癫痫的儿童来说，早期的手术干预可以防止由于发展成难治性癫痫而出现的社会心理不健全以及神经心理疾病。对于成人和儿童的颞叶癫痫，手术后无发作率是与癫痫病史长短直接相关的。癫痫病史少于10年的手术后无发作率可达到90%，而病史超过30年的术后只有大概1/3的患者可以达到无发作。

2、怎么确定哪些患者适合手术?

要确定是否适合手术治疗就首先要进行术前评估。术前评估应该得出以下结论(1)可否因手术获益(2)手术结果整体的利与弊。为了这个目的，就要求多学科综合评估。评估的目的就是要确定诊断以及定位致痫区域，同时明确致痫区域的功能。80-90%的患者可以通过非侵袭性的检查就可以得出是否可以手术的结论，否则就要采取侵袭性检查手段。侵袭性的颅内电极植入会提供进一步的有关致痫灶的位置及范围的信息，另外还可以通过颅内电极电刺激相关皮层来确定致痫灶周围皮层的功能，如果功能性皮层邻近致痫区域，那么手术时一定要明确二者的界限，这点很重要。

适合癫痫外科手术的入选标准包括：1)癫痫诊断明确2)药物难治性3)致残性发作4)存在能够切除的局灶(除外胼胝体切开、迷走神经刺激以及脑深部刺激)5)患者有手术的意愿6)不存在进展性的致病因素(RE脑炎除外)7)通过控制发作改善生活质量的可能性大。外科治疗的方法选择取决于致痫性区域的位置、范围以及致痫区域的功能情况。如果检查提示多灶性或者是弥漫性、全面性的，切除性手术就不能做，此时可以考虑迷走神经刺激或是胼胝体切开术。

癫痫手术的效果与癫痫产生区域定位是否精确以及在保护功能皮层情况下癫痫产生区切除的程度有关。对某些病例来讲，如果不能全部的切除致痫区域，部分切除也是有意义的。从另外一个角度来讲，手术产生效果的原因可能是阻断了癫痫性放电的传导，栾国明教授首先提出并应用临床的痫性皮层热灼法，对于功能区癫痫，是目前佳的手术方法。

3、术前评估

评估的项目包括：(1)病史以及发作的描述、(2)普通头皮脑电图(3)长程视频脑电图(4)核磁共振(5)脑磁图(6)正电子发射断层扫描(PET)/单光子发射断层扫描(SPECT)(7)神经心理学评估。笔者认为癫痫的病史(发作的症状描述，包括先兆)对于致痫灶位置的判定等为重要。

3.1脑电图

脑电图是确定致痫性皮层根本的监测方法。间歇期的痫性放电如果恒定就会提供很有用的信息。我们要重视发作的表现以及演变过程，这些表现都能对致痫灶位置的判定提供重要的线索。值得我们注意的是，痫性放电经常起源于“哑区”皮层，直到传导到表达皮层才产生症状。对于一些特定的病例还需要进行颅内电极的置入来监测，包括立体定向电极以及硬膜下条状电极和栅状电极。

虽然头皮表面电极检测结果不如侵袭性电极监测敏感性高，但它可以提供初步的宏观信息，因此它是为有效的监测致痫灶位置的方法。侵袭性电极有它的缺陷，如取样少、存在手术带来的风险等。在以下情况下才考虑侵袭性电极检查：(1)非侵袭性方法未能定位致痫区域(2)验证定位假设。目前侵袭性的颅内电极检测方法包括：开颅颅内电极置入以及立体定向颅内电极置入，后者还包括常规的框架性立体定向置入及无框架的立体定向电极置入。开颅颅内电极置入和立体定向颅内电极置入两种方法各有优劣，此处不再赘述了。

3.2影像学

明确病变与致痫性皮层之间的解剖关系是对拟行癫痫外科手术是至关重要的。高分辨率的MRI检查常常可提供这些信息。颞叶病变的位置与发作期和发作间歇期痫性放电的位置的吻合率较高，颞叶以外的病变则差些。如果影像学上的病变与临床表现以及脑电所示的致痫性区域相吻合，那么只切除这个病变也会获得良好的控制效果。其他情况就需要根据术中脑电监测结果或侵袭性脑电监测的结果扩大切除病变周围皮层。皮层发育不良、外伤后所产生的病灶以及血管性病变所导致的癫痫往往是第二种情况。

3.3功能影像学

在间歇期致痫性区域的代谢往往是降低的，可以通过(18F)PET进行检查，特别是在颞叶癫痫中应用更多。发作间歇期的SPECT检查可以发现相应区域的血流减少，但这项检查敏感度要低于PET，有些情况下还可能提供了错误的信息。发作期的SPECT检查可信度高，特别是对颞叶癫痫，显示致痫性区域血流灌注增加。对于颞叶外癫痫，额叶发作期的SPECT对癫痫灶的定位要优于位于顶枕叶起源的癫痫。功能磁共振监测对于癫痫患者的术前评估也是很有意义的，包括成人和儿童，是一种定位语言功能区的非侵袭监测方法。还可以对运动、感觉甚至是认知功能区域进行检测，这些信息对于手术后的功能预判都是十分重要的。

3.4神经心理学检查

神经心理学评估是癫痫外科手术前综合评估的一个重要部分。这项检查可以监测患者术前的认知水平，有助于在术前评判手术可能带来的认知损害以及制定术后恢复计划。虽然癫痫不再发作是癫痫手术的重要目标，但是也要评估手术可能带来的认知功能方面的损伤。IQ低于70对于癫痫外科来讲是个不良的癫痫手术预后因素，因为它常常也预示着癫痫灶比较广泛，存在广泛的脑损伤。但是在某些情况下可以找到具体的致痫性区域，手术后患者的生活质量也会得到改善。患LGS的癫痫患者，IQ常常低于70，这些患者适合做胼胝体切开。而且，在一些患儿因癫痫发作而出现了生长发育迟滞，单单就是这种迟滞状态就应该考虑癫痫手术治疗，那些继发性全面性发作或严重的部分性发作的癫痫患儿手术后认知功能会得到明显改善。神经心理学评估另外一个重要的作用就是在WADA试验检测过程中可对语言和记忆的侧别进行判定。

结构性检查(MRI)、脑电图以及功能性检查(SPECT、PET和Wada试验/神经心理学评估)的结合在术前进行综合评估是十分必要的。如果这些检查结果相互矛盾就需要通过侵袭性的监测方法来解决，甚至可因为致痫灶不能精确定位或切除后可能带来的不能接受的损伤而取消手术计划。

4、手术方式

4.1 颞叶癫痫

颞叶癫痫在部分性癫痫中占大多数，并且手术效果较好，疗效仅次于大脑半球性手术。大宗的文献报道，颞叶癫痫手术后1 年的无发作率可达到80-85%左右，5 年的无发作率为60-65 左右。如前所述，颞叶癫痫术后的疗效与病史的长短直接相关。根据发作起源的解剖部位将颞叶癫痫分为三种：新皮层(颞叶外侧)、颞叶内侧型癫痫(mesialtemporal lobe epilepsy MTLE)以及以上两者的混合型。因为内侧型与外侧型有很多共同的特性，所以将两者完全区分开来较为困难。

对于成人的颞叶癫痫诊断较易明确，首先要判断是否存在继发因素，其次要明确致痫灶的范围，范围的判定要综合多方面的辅助手段，如病史提供的发作形式、头皮脑电特点、脑磁图(MEG)及代谢方面的情况(PET)，根据致痫灶涉及的范围选择具体的手术方式，包括单纯的颞叶新皮层切除、颞叶切除、前颞叶切除和选择性的内侧结构切除。

对于继发的颞叶癫痫来讲，在确定切除范围时癫痫病理灶的性质也应考虑在内，是海马硬化、是海绵状血管瘤、低级别的神经上皮性肿瘤、局灶性的皮质发育不良还是多种病变的复合。

虽然病史、发作的症状学、电生理学(EEG)和影像学的资料对于颞叶癫痫的分型是必不可少的，但这些非侵袭性的检查评估手段也是十分复杂的甚至有时并不可信。颅内电极视频脑电监测可以确定发作的起源部位。如有条件好通过颅内电极监测来确定(包括颞叶新皮层及杏仁核海马复合体的监测)，手术的方式好应用立体定向进行电极的置入，通过钻孔就可完成。我们中心对那些不能确定是否为颞叶癫痫或颞叶癫痫不能明确发作起源(外侧皮层还是内侧结构、左右侧别)的患者仍然保持应用着这种侵袭性的监测方法。

4.1.1、颞叶内侧型癫痫

近国际抗癫痫联盟称颞叶内侧型癫痫有其一系列的表现和症状，组成了一个特殊的症候群。对于颞叶内侧型癫痫来讲，它有一些特点：

①90%以上的患者有发作先兆，常见的为腹部先兆，多表现为逐渐增强的上腹部感觉，在先兆的末期常常开始出现意识丧失;②发作期主要的临床表现是自动症，表现为口部重复运动，如咀嚼等，且常可伴有手部的自主运动，如摸索和/或抓取等动作，手部的自动症常常发生在病灶的同侧，有时还会伴有对侧肢体的强直等肌张力障碍;③发作后期可出现漫游性的自动症，如行走、跑步或试图坐下或起立等;④发作后部分患者可出现言语障碍，据文献统计，在出现言语障碍的患者中有约92%的可定侧在优势半球;⑤大多与儿童期的高热惊厥有关，特别是长时间复杂的高热惊厥;⑥发作频率相对恒定。颞叶内侧型癫痫典型的影像学表现就是颞叶内侧硬化(mesiotemporalsclerosisMTS)。颞叶内侧型癫痫的手术方式主要有①皮层海马杏仁核切除(CAH)②皮层杏仁核切除(CA)③选择性海马杏仁核切除(SAH)。自从Yasargil等发明了经侧裂这个入路以后，大家对选择性的海马杏仁核切除都比较感兴趣了。Hori等首先报道了颞下入路经海马旁回行切除性手术。多年以来加拿大蒙特利尔神经病学研究所和现在的西弗吉尼亚大学都在应用经颞中回皮层造瘘的入路。

选择性的海马杏仁核切除的目的就是要大限度的控制癫痫发作同时尽量避免切除与癫痫无关的结构。随着选择性的海马杏仁核切除手术的应用，这种方法与皮层海马杏仁核切除术进行了对比，虽然还没有完全证明SAH在神经心理方面的优势，但是从直觉上讲应该是有的。保留那些与癫痫无关的脑组织也应该是一个癫痫外科手术的重要目的。我们认为在没有颅内电极监测证实的情况下皮层海马杏仁核切除术，颅内电极证实癫痫起源局限在内侧结构时进行选择性海马杏仁核切除，具体应用哪种入路则要根据术者的喜好。

过去常常应用术中皮层脑电来指导切除，但它在颞叶癫痫手术中的作用是有争论的。如果要进行监测就要明确皮层电极监测是间歇期脑电，并且监测至少20分钟。在监测过程中要停止吸入性麻醉。

病理主要为海马硬化，其次还包括脉络丛乳头状瘤、少枝胶质细胞瘤及脉络裂囊肿等。

在很多中心，包括我们，SAH已经成为了治疗颞叶内侧型癫痫的标准手术方式。它的优点就是选择性的离断切除癫痫灶，同时保留那些与癫痫起源无关的皮层结构。对于颞叶内侧型癫痫来说，该方法在控制发作频率方面效果明显。

4.1.2、颞叶新皮层癫痫

颞叶新皮层癫痫相对于颞叶内侧型癫痫并不常见，约占颞叶癫痫的10%左右。起病年龄也较大，一般大于16岁。

新皮层起源的癫痫与所涉及到的侧裂周围的结构相关，如单纯的听幻觉、视觉功能障碍或者在优势半球出现失语等，随后可发生一侧上肢的自动症。它与颞叶内侧型癫痫相同的是也可有先兆、行为的停顿、自动症以及肌张力障碍性姿势异常。所以两者之间的鉴别仍然十分困难。也有研究认为颞叶新皮层癫痫头部感觉和难以描述的感觉先兆多见。

手术的方式可以采用裁剪式的皮层切除或是标准的前颞叶切除。对于那些没有进行颅内电极监测的患者，术中较长时间的脑电监测对确定切除的范围还是很有帮助的。总体的原则是在可能的情况下，优势半球切除的后界不要超过中央前沟的延长线，非优势半球不要超过中央沟的延长线。具体的位置需要在术中应用导航设备或者是神经电生理监测来确定。另外颞叶皮层外表面粗大的引流静脉的位置及术前心理评估的结果也要考虑在内。

外侧型的病理多见的是不同程度的灶性皮质发育不良(FCD)，其次为一些低级别肿瘤，如少支胶质细胞瘤、节细胞瘤、节细胞胶质瘤以及海绵状血管瘤、蛛网膜囊肿等。再有一点值得注意的就是颞叶新皮层的FCD与内侧结构硬化同时存在的病例越来越多。

4.1.3、影像学阴性的颞叶癫痫

对于影像学阴性的颞叶癫痫，如果综合评估的结果趋于一致，特别是电生理学证实是一侧颞叶起源的手术效果一样良好，并且大多数病理结果都是阳性的，其中FCD的病理表现占大部分(我中心统计为57.1%，并且均为I型)，这可能与FCDI型影像学特点有关。

4.1.4、儿童颞叶癫痫

对于儿童与成人颞叶癫痫处理的原则有些不同。儿童在颞叶癫痫中所占的比例较低，再加上儿童脑电存在多变的特点，所以对儿童的颞叶癫痫特别是13岁以下的儿童治疗方式的选择上要更加慎重，甚至包括诊断。继发性因素明确的单侧的颞叶癫痫治疗方式同成人，但是对于影像学阴性的颞叶癫痫好先正规服药治疗，如果正规药物治疗2年以上无明显效果，并且放电依然固定在一侧颞叶或者存在进行性的智能发育障碍时可考虑进行手术治疗，但佳的治疗方式应为颅内的电刺激。

4.1.5、双侧型颞叶癫痫

对于双侧颞叶癫痫处理要更加慎重，有些作者研究认为在颅内电极记录下如果记忆功能是障碍是单侧的，并且记录到的发作至少有50%发生在该侧时可进行该侧的切除。我们研究认为选择放电比例较多的一侧切除效果也不能达到预期，甚至还有加重的可能;还有一种治疗的方法就是一侧切除，另外一侧行小剂量的伽马射线放射治疗，效果也不稳定，这与放疗医师的经验和他们能否很好的对目标患者进行细致的分析有关。目前好的治疗方式就是双侧的颅内电刺激，包括皮层和/或内侧结构(杏仁核及海马复合体)的电刺激。这样可以动态的根据患者的疗效情况进行参数的调整，既保护颞叶应有的功能又能得到较好的癫痫控制效果。

总之，颞叶癫痫手术疗效确切，尤其是那些癫痫病程较短(平均小于3年)、颞叶内侧结构有异常改变、临床症状以复杂部分性发作为主的患者，其癫痫发作可得到较好的控制。具体手术时机、手术方式(切除和电刺激)的选择要根据具体的综合评估结果来确定。对成人来讲若颞叶癫痫诊断明确，尽早手术是较好的选择，但对儿童颞叶癫痫患者要更加慎重。神经调控治疗会在颞叶癫痫治疗中的应用越加广泛，特别是对儿童和双侧的颞叶癫痫。