吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(五)

后循环动脉瘤的手术风险及手术难度，要明显高于前循环动脉瘤。有观点认为，前循环动脉瘤应以手术为主，而后循环者应以介入为主。此说有一定道理。但根据具体病情，甚至我们的国情，并结合我们的经验、观念、手术器械和手术技巧的进步，现在此类动脉瘤的治疗，在我院仍以手术为主。

为什么后循环动脉瘤手术风险大、难度高?后循环实际上就是椎 - 基底动脉系统。它位于后颅凹脑干腹侧。此处空间狭小、神经密集，脑干的供血主要依赖于此。故如这里发生动脉瘤，即使其瘤体很小，因制约因素很多，在手术操作上仍会困难重重。另外，后循环动脉瘤与前循环相比，复杂巨大者较多。发病常有先天因素。病理上夹层多见，瘤内常见大量血栓。所以，这类动脉瘤的起病，多会以占位性压迫症状为首发表现。而介入治疗对于解除占位效应就无能为力了。下面我具体谈谈一些常见典型的后循环动脉瘤的手术方法、原则。

1、基底动脉顶端动脉瘤

这类动脉瘤应是典型的 后循环动脉瘤。如瘤体较小 (直径约2-3mm )，瘤顶向上或向前时，颞枕开颅或翼点入路均可。颞枕开颅的优点是，开颅相对简单，可从侧方观察瘤体并夹闭。尤其当瘤颈较宽时，从此方向可顺行血管走向进行夹闭，不易造成载流血管的管腔狭窄，所以更具优势。缺点是，因瘤体的阻挡，可能会误夹对侧的丘脑深穿支，可致术后病人出现意识障碍。但当瘤体较小时，此类误夹概率较低。当瘤顶指向后方时，经翼点入路，能有从前向后的观察角度，这样在夹闭时更加方便，且能更清楚地看到双侧 P1 段的丘脑深穿支。但是，如果基底动脉顶端分叉低于后床突，此时若行翼点入路，要考虑术中磨除部分后床突，以增加手术空间。再加上这种操作一般在颈内动脉附近 (外侧 )进行，如果没有一定的显微手术经验和技术，这一操作难度和风险是可想而知的。当基底动脉顶端分叉动脉瘤的瘤体较大时，一般采用翼点入路。也有人为了扩大操作空间，更好地显露基底动脉和瘤体，以利于术中临时阻断载瘤动脉，而行额眶颧入路( Dol anc) 。当然，瘤体较大时，如瘤体大于 10m m ，还可选择颞枕 -翼点联合入路。即从颞枕方向控制载瘤动脉 (基底动脉 )的近心端 -- 临时阻断夹从此轴向放置能为翼点方向腾出了宝贵的空间;而从翼点方向夹闭瘤体。因此部瘤体位置深在，动脉瘤夹多选用长头的直夹 (如 780 型 ) 。至于 P2 段以后的大脑后动脉动脉瘤的手术相对简单，手术一般以翼点入路和颞枕入路为主，在此不专以讨论。

2、小脑上动脉动脉瘤

此部动脉瘤比上述基底动脉顶端分叉处者，位置更行靠下，已至桥脑腹侧。这时，翼点入路已难充分显露。若使桥脑腹侧的暴露更加直接充分，乙状窦前入路是很好的选择。如若瘤体并不与基底动脉主干相关，也可选择颞枕开颅入路。当然，额眶颧入路也是一个不错入路。

3、小脑前下动脉动脉瘤

此处动脉瘤已位于桥脑腹侧的下端，从控制载瘤动脉的角度来看，手术暴露更困难，更复杂。至于采用那种手术入路， 主要取决于瘤体的大小、 形态、位置及瘤体与基底动脉的关系等。瘤体较小而与基底动脉关系不甚密切时，可用简单的乙状窦后入路 ( CPA 开颅 ) 。反之，根据具体情形，可选择自上而下的乙状窦前入路或也可选择自下而上的远外侧 (或扩大远外侧 )入路。

男，51岁，左椎动脉瘤栓塞术后饮水呛咳、四肢麻木3年，加重1年。影像检查可见延髓前方巨大椎动脉动脉瘤，延髓受压移位。右侧椎动脉发育好。左侧小脑后下动脉自动脉瘤近心端发出。选择乙状窦前+远外侧入路切除动脉瘤，解除占位。(b1、b2、b3、b4为术前，p1、p2为术后)

▲术前

▲术后

4、椎动脉动脉瘤

虽然， 此类动脉瘤已位于延髓腹侧，手术风险更形加大。但若不属大或复杂动脉瘤，瘤体未累及小脑后下动脉( pi ca)和基底动脉起始部(双侧椎动脉汇合处) ，手术仅取远外侧入路即可。因基底动脉起始部动脉瘤常涉及三条主要动脉-- 双侧椎动脉和基底动脉，手术是异常复杂棘手的。往往需要bypass，以重建颅内血管，并需对进行瘤体塑型。所涉问题极其繁杂，手术极富挑战性，且多处于摸索中，故不在此赘述。

5、小脑后下动脉动脉瘤

如瘤体未累及椎动脉，可行远外侧简单夹闭。若瘤体位于小脑扁桃体袢(也是好发部位) ， 行后正中开颅即可。因此处已远离小脑后下动脉的起始部，所以，在必要时，可将此处的载瘤动脉 ( pi ca)结扎。当 pi ca 起于瘤体时，也就是，梭形椎动脉动脉瘤累及与 pi ca的分叉处。为了保护 pi ca 起始部发出的脑干支， 要先行枕动脉与pi ca搭桥，重建pi ca的血运后， 再将其孤立切除。

6、椎- 基底动脉系统巨大复杂动脉瘤

此类动脉瘤包括椎动脉和基底动脉主干上发生的各种巨大动脉瘤。没有放在以上分类中叙述，是因其在病理、临床表现和手术策略等具有共同的特性。比如， 在病理上， 多属夹层动脉瘤，瘤内有大量血栓形成。在临床上，病人常表现为慢性压迫性症状，急性颅内出血者相对少见。手术均面临 -- 在脑干腹侧神经密集的狭小区域内，由于有巨大的瘤体阻挡，仅从一个轴向不可能同时看到载瘤动脉的远近端 --术中如何控制载瘤动脉这一突出问题。神经介入因只能解决瘤体的出血风险，无法解除巨大瘤体对脑干的压迫。故对此类动脉瘤的治疗来说，仅能算是姑息手术。若再加上介入高昂的治疗费用，病人常难以接受。基于以上考虑，为了彻底切除瘤体，以达根治目的，我特为此类动脉瘤设计了一种联合术式， 即 “远外侧 - 乙状窦前联合入路”。在这一术式中，术者可对椎 - 基底动脉系统的全流域进行控制，即从远外侧方向控制载瘤动脉的近心端，从乙状窦前方向可控制载瘤动脉的远心端。只有在完全控制了载瘤动脉后，才可能将巨大的瘤体切开，彻底切除其内血栓，解除其对脑干的压迫。值得注意的是，在术前全脑DSA的评估中，要重点关注前后循环的代偿情况。若双侧后交通不足以代偿后循环的血流时，在行椎 - 基底动脉阻断前应考虑先行后交通重建(bypass)。另外，这一联合入路，因其亦能全方位的直接观察全斜坡和整个脑干的腹侧，所以，也适用于切除累及此区域的巨大脑膜瘤等肿瘤病变。由于此术式基于大限度的保护神经、血管和脑干，故虽然其开颅复杂，仍符合当今的微创理念。这一术式使一些巨大复杂的椎基底动脉瘤，从原来的“绝症”或仅能进行“姑息”治疗的顽疾，有了根治的机会。

椎- 基底动脉系统 (后循环 )动脉瘤的治疗异常复杂艰巨，涉及神经外科和神经介入，很多问题仍在探索中。极具个性化治疗特点，不可能将手术标准化，单纯的手术或介入亦不能解决所有问题。以上仅仅是个人的一些粗浅认识。