吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(四)

颅内动脉瘤夹闭手术在30年前，对于一般神经外科医生来讲，还是相当神秘的。它曾被神话，被喜欢垄断的人变为仅能由自己掌控的特权。现如今，此手术早已打破了垄断，其技术已相当成熟，成为脑外科常规的手术。经过长期的实践，特别是近10余年来的临床经验，我的观点是，颅内各型动脉瘤的治疗应以手术为主，介入为辅。当然，这只是一己微言，远非定论。

虽然手术治疗颅内动脉瘤的神话早已被打破，但是目前对于原属“绝症”的各种巨大复杂动脉瘤的手术治疗依然极具风险，仍然是困扰神经外科医师的难点之一，将之喻为“刀尖上的舞蹈”亦不为过，它考验着术者的综合素质，其中的许多问题还处于探索之中。要解决这些难题，术者不应仅仅是个“夹闭动脉瘤”的“专家”，还需具备扎实的颅底手术知识、掌握血管吻合技术并采取恰当的手术策略。下面重点对各型常见动脉瘤的手术要点加以简述。同时，适当涉及一些复杂动脉瘤的治疗方法。

首先，颅内动脉瘤夹闭术应当遵循如下原则：

1、在着手处理任何瘤体前，均应先行显露载瘤动脉的远近端。这样，术中就可根据需要，随时对载瘤动脉进行控制，切忌直奔主题。若在掌控载瘤动脉前，瘤体一旦破裂，手术将会很被动，有时甚至会造成灾难性的后果。这对术前已经破裂的动脉瘤尤其如此。所以，手术时，要小心慢慢地循序渐进地推进。首先，将外围远处的粘连和裂池的珠网膜分开，这也是吸除脑脊液，使脑压下降的过程。有时，已破裂的动脉瘤，出血后数天经常合并不同程度的脑积水。此时手术则脑压较高，不易进入。这时，(翼点入路)可选择“潘氏点”穿刺脑室额角释放脑脊液。其他入路时，可灵活选择穿刺脑室的枕角、三角区等进行放液减压，也有术前留置腰大池缓慢放液或术中先将颈动脉池打开放液。总之，要使脑压充分下降减少人为的脑损伤。第二步，将已松解的脑叶牵开。在有了充分的术野后，分离暴露载瘤动脉。这时，就能从容地对其进行控制。后，当然是小心地显露瘤蒂。例如，对前、后交通动脉瘤(已破裂者)来说，可采取“遇前先后，遇后先前”的原则来分离珠网膜及局部粘连，即前交通动脉瘤时，先分开颈内动脉池、牵开颞叶再逐渐暴露A1、A2段及瘤蒂;而后交通动脉瘤时，应先将侧裂及视神经与嗅束间珠网膜完全分开，牵开额叶，以在处理瘤蒂前得到足够的操作空间。

2.宽颈动脉瘤要尽量顺行载瘤动脉进行夹闭，以免载瘤动脉主干狭窄。此种情况时，提倡使用跨血管夹(窗夹)。

3.目前共识，已破裂的动脉瘤要尽快进行手术。

4.不要刻意追求小骨窗、“微侵袭”。它绝不是天然的微创手术。在合并脑内或脑室内血肿时尤其如此!

下面分述一下主要的动脉瘤类型：1.后交通动脉瘤：基本是翼点入路。未破裂的较小的窄蒂的后交通动脉瘤，被认为是易夹闭的颅内动脉瘤。翼点入路，甚至不用分开侧裂，仅将颈内动脉池打开即可直接夹闭。但当瘤蒂抵近前床突并其体积较大时，往往在开颅前要从颈部暴露颈内动脉，以控制载瘤动脉的近心端。这样在需要磨除前床突时可较安全地进行操作，也能在实际夹闭时，根据需要(如为降低瘤体的压力或控制术中已破裂的瘤体)方便地对载瘤动脉进行阻断而不占用有限的手术空间，对较为粗大后交通要尽可能的保留。双侧后交通动脉瘤时，不提倡一侧开颅夹闭双侧瘤体，谨慎为上。2.前交通动脉瘤：入路主要有两种：“翼点入路”和“冠状切口，额部开颅，前纵裂或额底入路”。这主要取决于瘤顶的方向。如瘤顶指向前、下时，可选“翼点入路”;而当瘤顶指向后、上时，因从翼点方向进入，常有同侧A2遮挡瘤体，不方便操作夹闭。此时，可选额部入路(经额底或纵裂)，从双侧A2间暴露瘤蒂。至于手术侧别的选择，有人不管动脉瘤由哪侧主要供血，均执拗地行右侧翼点入路。这是可商榷的，我认为还是要以动脉瘤的主要供血动脉来决定手术的侧别。不论哪种入路，夹闭前交通动脉瘤时，都要看清“四根”动脉再进行，即双侧A1和双侧A2段，以防误夹。当然前交通本身也要保护，A1是单干时更是如此。3.眼动脉或眼动脉段动脉瘤：后交通至眼动脉之间的颈内动脉也叫颈内动脉眼动脉段，其间发生的动脉瘤即称眼动脉段动脉瘤。此类动脉瘤因近颅底与前床突关系密切而使手术的难度风险陡增。手术前，好先经颈部暴露颈内动脉，以免术中被动。根据瘤体的大小和部位，可单纯磨除前床突或广泛磨除眶上裂、视神经管及部分鞍结节。这样，在使瘤体充分暴露时，不损伤视神经。使用磨钻时，向前用力且各型钻头齐备。注意适当妥善的处理海绵窦出血。(下篇待续)