昆明三博脑科医院/张永力

胼胝体AVM属于深部AVM，发生率约3.3%~14.9%，男性多见。主要临床表现为脑内血肿破入脑室或蛛网膜下腔出血。出血可使症状突然加重甚至脑疝而昏迷，而癫痫的发生率较低。DSA是诊断的金标准，尤其可以显示AVM的血流动力学改变，但无法同时显示和邻近脑组织的关系，因此应结合MRI确定畸形团和脑组织的位置关系，而CTA可以同时显示供血动脉、引流静脉及畸形团的三维结构，并可确定畸形团和颅骨及周围脑组织的位置关系，有利于术前确定开颅范围及部位，而且无创伤，可迅速实施，尤其适合急诊不能配合患者，同时也可作为术后复查的有利手段而大部分取代DSA，但对于微小的AVM可能显示不清。

胼胝体AVM位置深在，位于纵裂深方，可突入两旁脑组织内，如扣带回而直达侧脑室。供血动脉比较局限，位于膝部及体部额段的一般由大脑前动脉胼周动脉及胼缘动脉分支为主要供血动脉，也可有少量大脑后动脉后胼周动脉供血;位于体部顶段及压部的AVM主要由大脑后动脉分支后胼周动脉供血及脉络膜后内侧动脉等供血;巨大AVM还可以有大脑中动脉、大脑前动脉等皮层支及脉络膜动脉供血。引流静脉也和AVM部位及大小有关，膝部及体部额段AVM主要向上矢状窦引流，但也可向脑室内深静脉及下矢状窦引流，体部顶段及压部AVM则主要向深静脉引流，少部分可有向上矢状窦引流。巨大AVM则拥有多重引流，可向上经皮层静脉向上矢状窦、经上下吻合静脉向横窦引流及通过室管膜静脉向大脑内静脉-大脑大静脉引流。部分病例合并引流静脉的异常，如直窦不发育，大脑镰窦残留等。而深静脉引流者由于脑室压力较低及直窦无法扩张导致AVM引流不畅，容易发生脑室出血。

Yasargil将胼胝体AVM分为四种类型：前部、中部、后部和巨大型，前两种类型采取仰卧位，半球间前方入路，第三种采取坐位，半球间后方入路。而我们将胼胝体AVM分为膝部、体部额段、体部顶段和压部，前两种采用单额部跨中线或冠状切口开颅，后两种采取头高仰卧位、坐位或俯卧位顶枕部跨中线开颅，经中线入路，部分胼胝体压部的AVM，可选择Poppen入路。由于畸形团位于纵裂深方，显露需要牵开脑叶内侧面，因此体位对手术显露十分重要，不适当的体位可能导致对脑组织的过度牵拉，显露不全，因此如发生术中出血，将难以显露供血动脉及引流静脉，止血十分困难。骨窗应足够大，能够控制供血动脉及引流静脉。由于胼胝体AVM供血动脉较单一，为大脑前动脉或/和大脑后动脉后胼周动脉，因此分离畸形团前显露供血动脉并加以控制，可以减少术中出血并使畸形团缩小而易于切除。一般额段和膝部的AVM采用仰卧位，经纵裂比较容易显露，但对于畸形团突入一侧较大的AVM，经纵裂显露会过度牵拉额叶内侧面，显露不完全。因此对于非功能区的突入额叶深部的AVM，可以采取皮层部分切除，切除动静脉畸形表面的脑组织，避免进入畸形团进行手术。对于部分向上引流入上矢状窦的AVM，进入纵裂要十分小心，不能损伤引流静脉和上矢状窦，否则将导致AVM提前破裂出血，无法控制。在形成血肿的病例，血肿造成脑组织的推移，反而有利于畸形团的切除，进入血肿后清除畸形团周围血块后寻找供血动脉，在进入畸形前逐一切断后再将畸形团分离，后切断引流静脉，但要保留大脑前动脉主干，避免损伤。而位于顶段及后部的胼胝体AVM好采用坐位手术，这样可以控制来自前方的大脑前动脉和来自后方的大脑后动脉供血，同时有利于减少对顶枕叶的牵拉，增加显露。采用病变对侧开颅，经对侧纵裂切开大脑镰进行胼胝体AVM切除也是一种比较合理的方法，利用重力作用有利于减少对脑组织及AVM的牵拉，增加AVM的显露。但坐位手术有一些并发症，国内使用较少。后期对于顶段及压部的AVM，我们采用头高半坐位，将手术床降低到底，头高近60度，头稍微偏向患侧，并根据术中需要调整床和显微镜的角度，达到了比较好的效果，术后无神经功能障碍。对于位于功能区深方的AVM，畸形团位于旁中央小叶下方，不能切除功能区脑组织，应尽量避开旁中央小叶，首先显露来自胼周动脉、胼缘动脉的供血动脉，切断供血动脉后使畸形团缩小，自畸形团前、后纵裂利用纵裂间隙逐渐分离后将畸形团电凝后分块切除，后切断引流静脉。胼胝体AVM由于位置深在，显露困难，术中容易残留，尤其是大型AVM。结合术中DSA或CTA是比较好的确定有无残留的方法，但需要较好的手术室设备条件。

胼胝体AVM相对于凸面AVM，手术有一定的难度，但只要掌握好手术要点，选择合理的手术体位和手术入路，控制好供血动脉，是可以获得良好的手术效果的。

(参考文献略)