吴斌谈手术：技进乎道、闻悟御术(三)

近二十年来，随着显微神经外科的发展，经过大量的手术实践，使我们对下丘脑和其周围的解剖结构、下丘脑的功能及其保护、脑深部手术操作技巧、手术经验及颅咽管瘤本身的生物学特性都有了新的更深刻的理解。有许多心得愿与大家分享。此篇文章就颅咽管瘤几种主要手术入路的特点做一些分析比较。”

先谈谈为何将颅咽管瘤做为鞍区—下丘脑区域肿瘤手术的代表而要专门加以论述。首先是，它的发病率较高。不论儿童还是成人，此瘤均是此区域好发肿瘤之一。其次，它在生长过程中，与下丘脑的关系非常紧密。再有，它可向周边任意方向如三室内、鞍内、鞍旁、脚间池、额颞叶、前中颅凹底甚或斜坡CPA 生长， 涉及到众多重要结构。

如此，这就使得术者不仅要具备脑深部手术的技巧和微创理念，还应有足够的颅底知识。可以说，若不如此，颅咽管瘤的手术就做不精，达不到预期的效果。后，它还是一种先天性的良性的肿瘤。理论上，如予以彻底全切除，此病当能治愈。而残留的肿瘤，对各种形式的放疗均不敏感，且放疗也会对下丘脑产生二次损伤。由此，可以说，颅咽管瘤是具代表性的鞍区 - 下丘脑区域肿瘤，它的手术涉及了鞍区 - 下丘脑所有可能出现的问题。时至今日，这一手术仍是神经外科的难点，对术者具有相当的挑战性!

目前，颅咽管瘤的手术入路主要包括以下四种：

1 额底纵裂入路。

2 前纵裂或前额纵裂入路。

3 经胼胝体 -穹窿间入路。

4 经翼点入路。其他，可根据肿瘤的生长方向和大小对以上入路而做适当修改。

在我们将颅咽管瘤手术专业化的近二十年间，前十余年采用的主流手术入路为翼点入路。而后近十年来，主要采用“冠状切口，额部开颅，额底纵裂入路”。近年来，各地也都兴做此类手术，并已渐渐成了一种潮流。但要做好这一手术不光要有一定的手术技巧，还要对此手术有深刻的理解。而单纯的模仿或为手术而手术就达不到预期的效果。那么，为何颅咽管瘤的主流手术入路要从“翼点”转为“额底纵裂”呢?这是因为，经过大量的手术实践，感觉翼点入路有许多不能克服缺点。比如，其开颅较为复杂，费时费力，损伤大出血多。操作时需游离颞肌并咬除蝶骨嵴。 结果，术后较常出现颞肌萎缩，导致左右面部不对称，使面容受损。进入颅内后，一般是通过视神经与颈内动脉间隙(第二间隙)切除肿瘤。术中，如对视神经牵拉过度，易导致术后视力下降甚至失明;若牵拉颈内动脉过多，则可出现血管痉挛，严重时可致偏瘫。此外，经过多年的临床观察，发现翼点入路“全切”肿瘤后，仍有较高的复发率。其原因，我分析，是翼点入路手术中对四个所谓“死角”经常被忽略有关。我总结这四个“死角”是：垂体柄、鞍内、术侧视神经内侧和关键的三脑室前下部。翼点入路对后三个“死角”均不能直视，而仅对垂体柄有较好的显露。但根据我们现在的理论，认为颅咽管瘤，尤其是成人颅咽管瘤，术中根本无需保留垂体柄。因为，肿瘤就是起源于垂体柄，经过长期的肿瘤浸润，垂体柄早已失去了其正常的生理功能(代偿机制不详)。所以，此时若盲目的保留垂体柄，不仅达不到保护下丘脑功能的目的，还为日后肿瘤的复发留下隐患。故翼点入路的仅此的优势也无从发挥利用。而额底纵裂入路是从中线直接进入，可直抵肿瘤起源处，对以上四个“死角”均能在直视下很好的进行处理。因为，只有直视才能大限度的保护重要结构。所以，用此入路，能对绝大多数颅咽管瘤做到真正意义上的全切除，不留“死角”，俾使其复发率降至低。原来也有人认为，额底纵裂入路有术野狭小深在、操作困难的不足。但随着显微镜、手术器械、手术技术和观念的进步，这些都已不成为问题了。 对于一些特殊情况， 比如， 肿瘤较小，仅局限在鞍上 - 垂体柄区域时，翼点入路是好的入路。所以，我们并不是排斥翼点入路，而是根据具体情况，灵活的加以选择。

额底纵裂入路的要点

开颅时骨窗的内缘可稍过中线(0. 5cm )，前缘尤其要够低，一定要达到眉弓上!这样才能充分将骨窗的内下角打开。手术主要是从此内下角进入，即纵裂前端2. 5cm 左右的空间。骨窗只有足够低，术中才可将显微镜由前下向后上方直接观察到三脑室内。切除垂体柄处肿瘤时，一般从视交叉与前交通动脉间隙进入，多数情况下，此为潜在的间隙，需将视交叉向前牵拉，以显露鞍上- 垂体柄区域。若肿瘤长入鞍内，必要时需磨除鞍结节，千万不要敷衍掏刮了事，而将瘤壁留在鞍内。对于下丘脑功能的保护，理论繁多，所述备矣。其实保护下丘脑，关键的是，要在直视下尽量锐性分离切除下丘脑处肿瘤，而不是用暴力盲目的进行撕扯。其次，不要使用双极电凝止血。须知电凝对血管神经的损伤是不可逆的，可仅以明胶海绵压迫止血或待其自凝即可。第三，要尽量保护此区域内所有细小的穿行血管，勿以善小而不为。此外，不管有什么理由，都须严禁结扎前交通动脉。因为，术中常常可以看到前交通动脉上有数条细小动脉向后走行供应三脑室侧壁。

额底纵裂入路手术时要注意

1、保护额极引流静脉。不要轻易对其结扎。多数情况下，额极引流静脉对手术只是个小障碍，而不是不可逾越的障碍。

2、充分将胼胝体膝部到鞍结节之间的前额纵裂分开。因前额纵裂脑皮层通常呈“犬牙交错”状紧密粘连，成人尤其如此。这给前额纵裂的分离造成很大困难。术者应有足够的耐心、技巧和经验锐性分离之，切勿使两侧皮层严重损伤，以减轻术后脑水肿。有时，仅仅分离前额纵裂即可耗时达1. 5-2 小时之久。

3、双侧 A2 段常常也紧密粘连。有时，更呈“拧麻花”状粘连没有间隙。这时，分离它们犹如“刀刃上舔血”。但即便如此，亦应仔细彻底地将双侧 A2 段分开。只此，才能达到充分利用前额纵裂空间的目的。

4、一定要备有蛇形牵开器(自动牵开器)，并使用较窄的宽度在 0. 5cm 左右的脑压板。牵拉时要垂直均匀地向一侧用力，避免呈“V”字形平拉脑压板。脑压板使用正确，可减少脑挫伤的发生。

5、术中注意保护终板两侧内上方的穹窿柱，其标记为两束比较明显的白色条状结构。穹窿柱受损也会损害记忆力。

6、手术时，要多做“前后”或“垂直”方向操作。并根据手术的进展，经常调节显微镜的观察方向，必要时可配合电动床调整病人体位，以大限度地暴露整个术野，不留死角。

“额底纵裂入路”与“前纵裂或前额纵裂入路”相比较，两者切口和开颅方式相似但手术理念有异。前者，强调骨窗要够低，达到眉弓眉间水平。以便显微镜能自下而上地直接观察到整个三脑室内。而后者，特别要求骨窗要高一些，即其前缘达眉弓上2cm 左右即可。两者的区别，主要在于，是否可对三室内进行充分观察。这一点对切除完全突入三室内甚至向上顶入侧室的巨大肿瘤非常重要。

胼胝体 - 穹窿间入路(全称应为经额部纵裂 - 胼胝体 -透明隔 - 穹窿间入路)亦是有人喜欢使用的入路。我认为，此入路的不足在于术中必须通过胼胝体，并分开穹窿才能进入三室内切除肿瘤。由于，在此过程中，必然要损伤胼胝体，并有可能损伤穹窿，带有一定的破坏性。所以，从微创理念看，与前述诸入路相比， 此入路并不是完全利用自然间隙来进行手术，会对病人造成了一定的损伤。再有，此入路对鞍上、基底动脉顶端(脚间池)、鞍内甚至斜坡等区域视野不佳或不能观察。若肿瘤巨大侵及以上诸处时，有人就要选择分次手术了，这样又会徒增病人的损伤和经济代价，与现代公认的微创手术理念就更行相远了。简而言之，由于理念的不同，我很少选择“前额纵裂入路”和“经胼胝体 - 穹窿间入路”切除颅咽管瘤。

综上所述，我认为，这四种颅咽管瘤的常用入路，以“额底纵裂入路”为佳。除以上特点外，它还有选择较为灵活：如肿瘤巨大时，为扩大术野，可行双额开颅，将额叶向纵裂两侧牵拉;如肿瘤向鞍内或前颅凹底生长时，可磨除鞍结节或蝶骨平台予以切除;如肿瘤向一侧生。长至鞍旁、额底、颞叶甚或斜坡后颅凹时，可将额部骨窗向外延至蝶骨嵴，而得额外侧轴向，此方向亦可称为“准翼点入路”。所以，“冠状切口，额部开颅，额底纵裂入路”，近年来已成为我们手术治疗颅咽管瘤的主流入路。