神经外科七病区

宋明 杨庆哲 王计强 赵和千 张腾飞 吴斌

胸段哑铃形神经鞘瘤为常见脊柱肿瘤之一，Ⅰ期手术全切难度较大，多神经外科联合胸外科治疗，手术复杂，术后并发症多。随着神经内镜的广泛应用，我科采用神经内镜辅助显微手术治疗胸部哑铃形巨大神经鞘瘤1例，报道如下。

病例报告

患者女性，48岁。主因“右腰背部疼痛1年半余，间断双下肢无力9月余，加重20天”收入院。1年半前，患者出现右腰背部疼痛，自觉“空洞感”，伴背部肌肉紧张，长时间坐后疼痛加重，行拔罐治疗无好转。10个月前间断出现双下肢无力，易摔倒，摔倒后能立即站立，大便干燥，排便困难。此后，摔倒次数增多，摔倒后需休息10分钟左右才能站立。6个月前摔倒后出现右肋部及双下肢麻木，痛温觉减退，肢体活动无异常，行双下肢、腰部X线片及头部CT检查未见异常，此后，频繁出现发作性双下肢无力，持续时间逐渐延长。1月前摔倒后出现尿潴留，排尿等待，行脊椎MR检查示：T3椎体平面椎管内外沟通性占位，考虑神经鞘瘤，未治疗。2天前患者再次摔倒，伤后双下肢无知觉，不能活动，不能排尿，持续约4小时缓解，并出现小便失禁。为进一步治疗来我院，门诊以“T3-4椎管内外沟通性占位”收入院。自发病以来饮食及睡眠可，偶有排尿困难，大便干燥，排便费力。入院诊断： T3-4椎管内外占位性病变，神经鞘瘤。入院后完善相关检查，遂在全麻下行后正中入路T3-T4神经鞘瘤切除术。

患者左侧卧位，取后正中T2~T4直切口，咬除T3、T4棘突，咬开T3、T4右半椎板，可见肿瘤位于硬膜外，起自T3脊神经，经椎间孔突入右侧胸腔，实性，有包膜，边界清楚，与硬膜无明显粘连，分块切除椎管内肿瘤，切除T3-4小关节，经T3-4椎间孔切除椎管肿瘤。椎管肿瘤内有囊性变，囊液无色透明，肿瘤内有坏死，可吸除，周边肿瘤质地较韧，显微镜下切除部分椎旁肿瘤，未见胸膜。固定30°神经内镜，内镜下可见椎旁瘤腔内仍残留大量肿瘤组织，用取瘤钳和吸引器分块切除残余肿瘤，可见光滑完整的壁胸膜，未见胸膜破损，术区无活动出血，肿瘤大部切除。出血量约500ml。术后患者可自行下床活动，大小便正常，自觉双侧胫骨下肌肉紧张，右侧腰部及双下肢麻木明显缓解。

讨论

椎管内外哑铃形肿瘤是指肿瘤一部分位于椎管内、一部分位于椎管外，二者通过扩大的椎间孔相连，约占椎管肿瘤的5.7%~18%，多为神经鞘瘤，颈部多发，胸腰段次之。高亮依据椎管内外肿瘤生长情况将肿瘤分为Ⅳ型，Ⅰ型, 肿瘤主体位于椎管内, 胸腔内肿瘤甚小; Ⅱ型, 肿瘤主体位于胸腔内, 椎管内肿瘤甚小;Ⅲ型, 椎管及胸腔内肿瘤均较大; 以上三型可见扩大之椎间孔;Ⅳ型, 肿瘤累及椎管内、胸腔, 且浸润椎弓根、横突、椎板、肋椎关节、椎体。目前胸椎内外哑铃形肿瘤需手术治疗，手术方式较多，McCormick采用胸腔外侧外入路( Lateral extracavity approach)， 一期切除胸腰椎哑铃形和椎旁肿瘤, 术中切断椎旁肌, 切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4-6cm 肋骨, 切除对侧椎板, 脊髓可获360度减压, 避免开胸, 但该入路技术要求高, 手术耗时,创伤大，对脊柱稳定性影响大，完全切断椎旁肌可造成术后功能障碍。Onesti ST在此基础上改良, 经椎旁入路切除胸椎哑铃形肿瘤, 切口及椎旁肌切开较胸腔外侧入路小, 但脊柱前外侧暴露不够, 若肿瘤累及椎体前方，如转移瘤则脊髓减压困难, 不能内固定。目前亦采用神经外科联合胸外科治疗，显微手术切除椎管内部分肿瘤及部分向胸腔内生长肿瘤，胸腔镜下切除残余肿瘤，此术式为两科合作，术中需调整体位，另行切口，创伤较大，感染率较高。目前神经内镜已广泛应用于神经外科手术治疗，我科尝试性采用神经内镜辅助显微镜治疗胸部Ⅲ型巨大神经鞘瘤，显微镜下切除椎管内及部分椎旁肿瘤，在内镜直视下更彻底切除残余肿瘤，并有效防止胸膜损伤，避免血气胸、胸腔积液等风险;且不需再行切口,避免术中变换体位,有效降低感染率，是治疗胸椎哑铃形肿瘤新的方向。

(参考文献略)