神经外科二病区

曲彦明 张宏伟 张明山 任铭 夏雷 王浩然 于春江

【摘要】目的 探讨椎管内原发外周型原始神经外胚层肿瘤的临床特点、诊断、病理表现和治疗进展。方法 分析2例经影像学、手术和病理检测证实的椎管内原始神经外胚层肿瘤，回顾相关文献，总结其临床特点。结果 2例病变术前行MRI检查示等T1WI和T2WI信号，增强后明显强化;镜下部分切除病变，术后病理检查提示均为外周型原始神经外胚层肿瘤，术后行放疗和化疗，分别随访13个月和10个月。结论 椎管内原始神经外胚层肿瘤发病率低，好发于青少年，影像学无明显特异性，病理检查是可靠的诊断依据，预后较差。

【关键词】原始神经外胚层肿瘤;椎管

原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)是起源于原始神经上皮的高度恶性肿瘤，临床发病率较低，分中枢型和外周型两种。原发于椎管内者更为罕见，国内文献仅限于个案报道。本研究对三博脑科医院2010年1月至2012年6月收治的2例原发椎管内外周型PNET的临床资料进行回顾性分析，并结合文献对其临床特点、诊断和治疗进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自于三博脑科医院神经外科。病例1，男性，15岁，入院前两个月出现头痛伴反复恶心、呕吐，此间出现两次癫痫大发作;曾行腰椎穿刺检查，脑脊液压力明显增高(>330 mmH2O)，蛋白含量高，糖及氯化物含量正常;查体颈强，余未见明显异常。病例2，男性，24岁，因双侧下肢麻木无力，伴尿便障碍1月余，加重1周来诊;查体患者双下肢肌力II级，双侧下肢及鞍区浅感觉减退，巴氏征阳性。

1.2 检查方法

1.2.1 影像学检查 MRI 检查：使用PhillipsAchieva 1.5 T 超导型磁共振成像仪，SENSE 8 通道相控阵体部线圈。平扫MRI，常规行轴位、矢状位及冠状位(T1WI和T2WI) 扫描。矩阵256×192，视野23cm×21 cm，层厚5 mm，层间隔1 mm。增强MRI：经静脉注射欧乃影 (Gd-DTPA注射液)，总量0.2 ml/kg，行轴位、矢状位及冠状位T1WI扫描。1.2.2 病理学检查 病理标本常规取材，肿瘤组织经10%中性缓冲甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜观察(LEICA DM 300显微镜)。采用免疫组化EnVision 两步法染CD99、突触素(synaptophysin，Syn)、olig-2和胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP) (免疫组化试剂由北京中杉金桥生物技术有限公司提供)。

1.3 治疗方法

两例患者均行后正中入路椎管内病变切除术。普通放疗：均在外院进行，病例1行全脑全脊髓放疗，病例2行全脊髓放疗。化疗：两病例均在三博脑科医院开颅术后行化疗，方案为：尼莫司汀+顺铂+长春新碱(ACNU + DDP +VCR)。

2 结果

2.1 影像学检查

病例1：头颅MRI检查未见明显病变;椎管MRI检查示L1-L2节段椎管内异常信号，呈等长T1和T2信号，增强后可见明显均匀强化(图1)。病例2：椎管MRI示L1-L2节段椎管内异常信号，呈等长T1和T2信号，L3-S2稍长T1和T2信号，增强后可见不均匀明显强化(图2)，头颅MRI亦未见明显异常。

2.2 病理学检查

可见肿瘤细胞呈小圆形或短梭形，核深蓝染，细胞排列紧密，核分裂相多见;免疫组化：CD99和Syn染色均为阳性，olig-2散在阳性，GFAP为阴性;两例患者病理学检查结果一致，均为外周型原始神经外胚层肿瘤(图1, 2)。

2.3 治疗及预后

两例病变于镜下近全切除。病例1，病变位于髓外硬膜下，包绕圆锥，呈灰红色，质地中等。病例2，病变亦位于髓外硬膜下，包绕马尾和圆锥，与神经根丝关系密切，呈灰红色，质地稍软。术后早期2例患者原有症状均有显著改善，后期行放射及化学治疗。病例1于术后13个月因肿瘤转移复发而死亡;病例2现已随访10个月，无复发。

3 讨论

PNET为一种来源于原始或未分化神经上皮细胞的高度恶性肿瘤。自1973年首次报道后，对其性质的认识逐渐深入。2000年WHO将小脑髓母细胞瘤以及发生于小脑以外中枢神经系统其他部位、肿瘤形态学上与小脑髓母细胞瘤不能区别的肿瘤定义为PNET。

椎管内PNET发病率较低，可见于任何年龄段，好发于儿童和青少年，男女比例约为2∶1。临床表现为患处的疼痛、肢体乏力及尿便功能障碍，由脊髓、马尾和神经根受肿瘤压迫所致。本组两例患者均为男性青少年，分别表现为高颅压脑膜刺激征和肿瘤局部压迫症状。

原发椎管内PNET影像学缺乏特异性表现。CT扫描呈等或低密度不均匀信号，增强后呈不同程度强化。MRI扫描在T1WI和T2WI呈等低信号，增强后强化明显;扩散加权像(DWI)呈高信号;肿瘤内偶可见囊变或坏死。诊断原发椎管内PNET，应常规行头颅MRI检查，排除由颅内原发病灶“脱落”沿脑脊液播散而致。本组两例患者符合上述影像学特点，头颅MRI检查结果未发现异常病灶。

PNET患者确诊需依靠病理检查结果。其主要病理特点包括：肿瘤细胞为小圆细胞，并呈Homerwright菊形团排列;免疫组化检查通常含有2种以上的神经内分泌颗粒，常用标记物包括Syn、Vimitin、GFAP和NF等。根据起源不同，PNET可分为中枢型(cPNET)和外周型(pPNET)两种。椎管内PNET可兼有上述两种类型。cPNET和pPNET的病理形态学无明显差别，免疫组化是鉴别的有效方法，即pPNET肿瘤组织中MIC2基因的产物CD99为阳性，而cPNET则CD99阴性。本组两例患者病变组织均表达CD99阳性，符合pPNET的诊断。遗传学研究结果亦有利于两者的鉴别，90%的pPNET有特征性t(11;22) (q24;q12)染色体易位，而cPNET与17q相关。

PNET的治疗包括手术、放疗和化疗。手术切除程度与患者预后相关，术中应尽可能切除病变。放疗多采用全脑全脊髓照射，降低局部复发率。PNET化疗采用以蒽环类抗生素和烷化剂为基础的传统化疗方案。有研究采取术前化疗，使原发肿瘤体积缩小，提高切除程度，达到局部根治的目的。pPNET可发生远处转移，全身PET-CT可以发现转移灶。对于转移病灶，亦需要采取上述综合治疗策略。随着生物治疗手段的发展，已有学者进行PNET基因治疗及干细胞治疗的研究。新的诊疗策略的出现将有望改善PNET患者的预后。

总之，原发椎管内PNET是一种罕见高度恶性肿瘤，影像学无明显特异性，以病理及免疫组化结果为诊断依据;病变侵袭性强，可发生远处转移;目前采取手术联合放射及化学治疗的综合治疗手段;患者预后仍较差，存活期短。

(参考文献略)