齐雪岭1姚坤1周健2胡泽良1段泽君1刘长青2栾国明2

1、 病理科;2、神经外科一病区

摘要

目的 探讨难治性癫痫病例相关的临床病理学特征。

方法 按照2011年ILAE分类标准对2008年6月至2012年12月在我院功能神经外科接受致痫灶手术的822例患者病例进行病理学特征回顾分析。

结果 822例患者平均发病年龄9.92岁，平均病程11.94年。癫痫发作形式以复杂部分性发作为主;病理组织学发现mMCD?33例(4.01%)、FCD?690例(83.94%)及其它(单纯海马硬化39例、囊肿20例、SWS19例、结节硬化8例、无显著病理变化6例、脑回畸形5例、错构瘤2例)。FCD中，FCDⅠ型106例，FCDⅡ91例，FCDⅢ型493例(FCDⅢa型160例、FCDⅢb型106例、FCDⅢc型26例、FCDⅢd型201例)。

结论 FCDⅢd?型是引起难治性癫痫多的病理类型，其主要病因是由于围产期缺氧/缺血导致局部脑组织瘢痕形成;其次是单纯FCD(FCDⅠ和FCDⅡ);FCDⅢa型和FCDⅢb型分别位居其后。将单纯FCD与FCDⅢ型分开，并将FCDⅢ型进一步细分，更好地定义了大脑皮层分层紊乱，更加清晰直观地反映出难治性癫痫的致病因素，为进一步诊疗提供参考。

[关键词]难治性癫痫;局灶性皮质发育不良;病理学特征;

中国有近900万癫痫患者，其中约300万为药物难治性癫痫。对于难治性癫痫，外科手术切除是行之有效的治疗方法。癫痫外科的快速发展，癫痫病理形态学研究也不断推陈出新。自Taylor等(1971年)首次命名局灶性皮层发育不良(FCD)以来，FCD的分类尽管被多次更新，直至2010年仍未涉及双重病理改变。随着癫痫病理组织学和形态学资料的积累，与海马硬化、肿瘤、血管畸形和瘢痕等并存的具双重或多重病变的、不同于单纯FCD的新型FCD被发现和日益清晰地描述。藉此，2011年ILAE建立了新分类体系，不但更好地定义了皮层结构紊乱，而且提出了FCDⅢ型，即与海马硬化、肿瘤、血管畸形及胶质瘢痕有关的FCD;这对于癫痫外科术前评估、手术计划的制定及术后疗效判断等方面均具有十分重要的意义。目前还没有按照新分类对难治性癫痫术后病理分类的大宗统计。本文即是按照新分类对我院接受致痫灶手术的822例难治性癫痫进行的系统性病理学特征回顾分析，同时也对其它原因引起癫痫的少见病例进行了探讨性阐述。

资料与方法

1、临床资料

收集2008年6月至2012年12月首都医科大学三博脑科医院神经外科手术切除的癫痫病例822例，对其病例资料,包括发病年龄、手术时年龄、病程、发作形式及病理诊断等进行总结。

2、病理方法

从2008年以来严格遵循规范化的癫痫取材标准，对手术切除脑组织新鲜标本进行大体拍照，后沿标本冠状面，垂直于皮层表面,每间隔5mm将标本逐一切开，相同方向水平放置，行解剖面拍照、然后取材，所取材以10%中性缓冲福尔马林固定24h，特殊脱水、包埋、制片(厚5μm)，分别进行HE染色、免疫组化染色。一抗均为美国Dako公司。

3、病理诊断

按照2011年ILAE分类标准和WHO-CNST分类诊断标准，经过至少2位神经病理高年资医生进行阅片分析。详细描述皮层分层结构、细胞形态、异常细胞数量、分布及其病变周围脑组织皮层神经元排列。

4、统计学方法

结果采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析;使用X2检验比较两组计数资料之间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

822例患者均表现为难治性癫痫，其中男性529例，女性293例，详细资料见(表1)。癫痫发作形式以复杂部分性发作为主，并多数继发全面性强直一阵挛发作。

822例患者中723例为皮层发育不良(Malformations of cortical development(MCD))(占全部病例87.96%)，男466例，女257例。包括33例轻微皮层发育不良(mMCD)和690例FCD，FCD占全部病例(83.94%)，发病年龄0-58岁(平均11.18岁)。FCD分为FCDⅠ型(106例)、FCDⅡ型(91例)和FCDⅢ型(493例)三型。且FCDⅠ型、FCDⅡ和FCDⅢ型分别各占全部病例的12.90%、11.07%和59.98%。

图2FCDⅢb相关肿瘤病理形态结构

图A-D(GG)A，B：胶质细胞增生，部分轻度异型，增生的胶质细胞之间分布多量的大小、形态不一的神经元(HE×100，×200);C：节细胞表达NeuN(×200);D：CD34呈“云朵状”表达(×100);图E-H(DNT)E，F：少突胶质样细胞呈树形分布，可见黏液样微小囊肿形成，囊内漂浮神经元(E：HE×100;F：HE×400);G：少突胶质样细胞Olig-2阳性(×200);H：囊内漂浮神经元NeuN阳性(×400);图I-L(AG)I：肿瘤细胞圆形、卵圆形，胞浆丰富，单层或多层排列于血管周围，呈菊花团样(HE×400);J，K：肿瘤细胞GFAP、Nestin表达呈弥漫强阳(×400);L：EMA呈点状阳性(×400);图M-P(PGNT)M：玻璃样变性血管周围围绕乳头排列的肿瘤细;N：荧光原位杂交1P无缺失;O：19q无缺失;P：可见神经内分泌颗粒及突触样结构

图1FCDⅡ病理形态结构特点

A:形态异常神经元，畸形核(HE×200);B:NF标记形态异常神经元(×200);C:BCs细胞核偏位或未见细胞核，胞质非常丰富均质红染(HE×200);D:Vimentin标记BCs(×400);E:Nestin标记BCs(×200);F:GFAP标记BCs(×200);

1.mMCD型和FCDⅠ型

mMCD型33例，占全部病例的4.01%，发病年龄平均11.83岁，病程平均11.75年，mMCD多发生在颞叶(20/33，66.67%)(表1、表2)。FCDⅠ型共106例，占全部病例的12.90%，发病年龄平均10.39岁，病程平均11.91年，FCDⅠ多发生在颞叶(67/106，63.21%)。FCDⅠa型34例，占全部病例的4.14%，FCDⅠb型53例，占全部病例的6.45%，是FCDⅠ型中比例大的类型，FCDⅠc型19例，占全部病例的2.31%(表1、表2)。

2.FCDⅡ型

FCDⅡ型91例，男53例，女38例，占全部病例的11.07%，发病年龄平均6.08岁，病程平均10.52年，其中FCDⅡa型41例，占全部病例的4.99%;FCDⅡb型50例，占全部病例的6.08%(表1.表2);FCDⅡ型绝大部分发生在非颞叶(表2)(80/91，占FCDⅡ的87.91%)，FCDⅠ型和FCDⅡ型两型之间发生部位差异具有统计学意义(P〈0.01)。

FCDⅡ型是一种存在皮层分层紊乱及特殊细胞学异常的皮质畸形，分为FCDⅡa型(有异常神经元(图1A)但无气球细胞(Balloon,BCs);FCDⅡb型(同时有异常神经元及BCs(图1C))。BCs分布在皮层深部、以及皮层与白质交界处，这可能是导致皮层白质界限模糊的原因。免疫组化观察：NF标记异常神经元(图1B)，BCs表达Vimentin(图1D)、Nestin(图1E)和GFAP(图1F)，偶尔CD68阳性。

3.FCDⅢ型

FCDⅢ型指皮质结构异常与某种责任病变相关，分为4个亚型：FCDⅢa型为皮质结构异常与海马硬化相关，FCDⅢb型为皮质结构异常与肿瘤相关，FCDⅢc型为皮质结构异常与血管畸形相关，FCDⅢd型为皮质结构异常与其他早年获得的责任病变相关，由于FCDⅢ型涉及的责任病变多种多样，所以在本组数据统计中FCDⅢ型493例占全部病例的59.98%，也是FCD中多的病理类型。

3.1FCDⅢa型(海马硬化相关的FCD)

本组数据海马硬化219例，164例伴有FCD(其中伴有FCDⅠ的160例，伴FCDⅡ的4例)，占海马硬化改变病例的74.89%，8例伴有瘢痕结构，8例合并肿瘤结构，单纯海马硬化39例(占海马硬化病例的17.80%，占全部病例的4.74%)。

3.2FCDⅢb型(肿瘤相关的FCD)

该亚型是在与癫痫相关的肿瘤附近出现新大脑皮质结构和(或)细胞结构组成(肥大神经元)]的改变。本组数据涉及的癫痫相关肿瘤有五种：混合性胶质神经元肿瘤-节细胞胶质瘤(GG)(图2A-D)、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT)(图2E-H)、血管中心型胶质瘤(AG)(图2I-L)、乳头胶质神经元肿瘤(PGNT)(图2M-P)及多形性黄色星形细胞瘤(PXA)。

FCDⅢb型106例，男70例，女36例，占全部病例的12.90%，发病年龄0.1~30岁(平均14.09岁)，病程0.1~27年(平均7.08年)(表1)，病变多发生于颞叶(表3)，其中8例伴有海马硬化(占FCDⅢb的7.54%)。GG83例(占FCDⅢb的78.30%)，是FCDⅢb型中多的肿瘤类型，且多为WHOⅠ-WHOⅡ级，以颞叶多发(61例，73.49%);DNT18例，病灶部位以颞叶多发(72.22%);AG3例(2.83%);PGNT及PXA各1例(分别占FCDⅢb的0.94%)(表3)。

3.3FCDⅢc型(血管畸形相关的FCD)

FCDⅢc型病理学表现皮质结构不良和(或)细胞结构组成(肥大神经元)在邻近血管畸形(海绵状血管瘤、动静脉畸形、脑膜血管瘤病等)处发生改变。本组数据癫痫相关血管畸形有三种26例，占全部病例的3.16%，发病年龄平均20.07岁，病程平均8.47年(表1)。其中海绵状血管瘤11例(占FCDⅢc42.31%);动静脉畸形13例(占FCDⅢc50%);脑膜血管瘤病2例。

3.4FCDⅢd型(早年获得的其他病变相关的FCD)

FCDⅢd型病理学表现是在早年获得的其他病变附近出现皮质结构异常和(或)细胞结构组成(肥大神经元)的改变(不包括FCDⅢa-c型)。早年获得性病变包括创伤性脑损害，出生前的胶质瘢痕或围产期缺血/出血损害、炎症或感染性疾病(包括Rasmussen脑炎、边缘叶脑炎、细菌和病毒感染)。

FCDⅢd型共201例，男145例，女56例，占全部病例的24.45%(表1)。创伤性脑损害，出生前的胶质瘢痕或围产期缺血/出血损害合并皮层结构不良的181例(占全部病例的22.02%，占FCDⅢd的90.05%)。其中32.04%病灶位于额叶外，44.20%病例涉及2~3个脑叶(表2)。组织病理学改变如(图4A-D);另外RE脑炎18例(图4E、F);寄生虫感染2例(图4G、H)。

4.难治性癫痫相关的囊肿

囊肿病变共20例，占全部病例的2.43%,发病年龄平均21.09岁，病程平均1.7年(表1)，其中表皮样囊肿6例，蛛网膜囊肿10例，Rathke囊肿和包裹性囊肿各2例。

5.灰质异位

本组数据灰质异位改变的病例为139例，主要在皮质下和室管膜下结节状分布，其中大部与FCDⅢ同时发生，病变132例位于颞叶(占灰质异位改变病例的94.96%)，仅有5.04%位于颞叶外(表4)。

6.其它病理改变

脑面血管瘤病19例，结节性硬化8例(0.97%),半球巨脑回畸形病例2例，多小脑回畸形3例。无显著病理改变共6例,错构瘤2例(表1)。

讨论

难治性癫痫临床表现为长期、反复发作，经过一定阶段的正规药物治疗仍无法控制，发病率占癫痫的30%左右，是一种需要手术切除的癫痫类型。

我们回顾了822例难治性癫痫密切相关的病变，并按照ILAE新标准进行了分类。发现FCDⅢ型是引起难治性癫痫重要类型，其中FCDⅢd型排首位(表1)，其次是单纯FCD，FCDⅢa型排第三，FCDⅢb型居第四。文献统计发现，在引起难治性癫痫的病因中，合并海马硬化的颞叶内侧改变、单纯皮层结构不良及肿瘤居前三，这与本文基本一致，但不同的是早年获得的其它病变如瘢痕相关的FCDⅢd型占本次统计病例的首位，成为本组致癫病因中重要的类型。

单纯的FCD是小儿难治性癫痫患者的常见的致癫原因之一。在儿科手术患者中癫痫手术比率可达到50%。本组数据中FCDⅠ和Ⅱ型的平均发病年龄在10.39和10.52岁，发病年龄均属儿童范畴，与文献报道一致。在病灶部位上，我们发现FCDI手术切除致病灶所在的脑叶主要位于颞叶(占FCDI63.20%)，而FCDⅡ型绝大部分发生在非颞叶(占FCDⅡ的87.91%)，且主要位于在额叶，这两型发作部位差异具有统计学意义(P<0.05)，发病部位成为了区别两型显著的临床特征。

海马硬化219例，其中160例伴FCDⅠ，即FCDⅢa型(占海马硬化改变病例的73.06%)，仅有4例伴FCDⅡa，这与FCDⅠ与FCDⅡa发生部位有关，数据显示FCDⅠ型多发生在颞叶(78/106，占FCDⅠ的73.58%)。而大部分FCDⅡ型发生在非颞叶(75/91，占FCDⅡ的82.41%)，所以海马硬化通常伴FCDⅠ型改变，这一结论与文献报道一致。

FCDⅢb型共106例(12.90%)。其中GG是常见的肿瘤类型83例(占FCDⅢb的78.30%)。GG多数生长缓慢,侵袭性低，属WHOⅠ级，部分为WHOⅡ级，患者多为年轻人,常有长期癫痫史，肿瘤好发于颞叶[17]。本组GG病例中8例伴有海马硬化(占FCDⅢb的7.54%)，且WHOⅠ-WHOⅡ级的GG42例(占GG的50.60%)，发病年龄较小，平均14.09岁，病变多发生在颞叶(61例，73.49%)，是FCDⅢb型的主要组成部分。对于GG的研究发现70~80%的病例免疫组化表达CD34，可成云朵状、片状、点灶状表达，呈现基质和核周阳性，不限于肿瘤实体，肿瘤边缘也可呈灶状表达[18,19]。本组83例中66例(79%)GGCD34均呈云朵状表达，与文献报道一致。

FCDⅢc型共26例，男：女比例为17:9，占全部病例的3.16%，发病年龄相对其他类型较大(平均20.07岁)。合并的血管病变主要为海绵状血管瘤与动静脉畸形，分别占FCDⅢc的42.31%和50%。

FCDⅢd型201例，是本组引起难治性癫痫多的病理类型。FCDⅢd型的主要病因包括创伤性脑损害和出生前的胶质瘢痕或围产期缺血/出血损害，占FCDⅢd型病例的90.05%(181例)。出生前的胶质瘢痕或围产期缺血损害又占其中绝大部分。一项基于难治性癫痫研究报告说，早期缺血性脑损伤或梗死的病变部位多局限于额叶。本统计中FCDⅢd型有32.04%病例位于额叶，大多数病例涉及包含额叶等2~3个脑叶(44.20%)。综上所述，我们认为围产期缺氧缺血性脑损伤是引起难治性癫痫普遍的原因，而且损伤常为多脑叶性。

对于围产期脑损伤相关的FCDⅢd型组织学常表现为瘢痕或瘢痕小脑回结构，残存的神经元呈现岛样分布。有文献认为这些岛样结构的神经元形成发生在妊娠的晚期，也就是说妊娠晚期的缺氧是容易造成难治性癫痫的重要阶段。

灰质异位是指神经元出现于非正常部位，是典型的神经元移行紊乱，可发生于神经元移行途径的任何位置，常合并其它皮质畸形。灰质异位可为局限性，也可为广泛性，按解剖定位分为室管膜下型，皮质下型，软脑膜型;按照异位灰质形态分结节状型，带状型，层状型;本组统计灰质异位改变139例，为局限性结节状型和带状型，以皮质下型及室管膜下型多见，并伴有不同程度皮层结构不良，其中FCDⅢ是伴有灰质异位改变多的病理类型，占所有具有灰质异位病例的69.06%。而且灰质异位改变的病例大多位于颞叶(132例，占94.96%)，仅有5.04%位于颞叶外，也就是说颞叶成为灰质异位的多发部位。

图3FCDⅢd型(早年获得其他病变相关)病理改变

A：瘢痕小脑回(HE×100);B：局灶皮层缺失，大量胶质细胞增生，胶质瘢痕形成(HE×100);C：胶质囊肿形成(HE×100);D：海绵状结构(HE×100)E：血管淋巴细胞袖套状浸润(HE×200);F：小胶质结节形成(HE×200);G：猪囊尾蚴头节(HE×200);H：PAS染色阳性(×200)

本组统计资料按照新的分类系统将单纯的FCD与其它和致癫痫病变相关的亚型分开，更好地定义了分层紊乱，按照与海马硬化、肿瘤、血管畸形及胶质瘢痕有关皮层结构不良的进行分类，分成?FCDⅢa-FCDⅢd型，更清晰直观的将致病因素与皮层结构不良结合，为进一步诊疗提供参考。

(参考文献略)