神经外科八病区 张永力

动脉瘤弹簧圈栓塞术后复发指动脉瘤再出血或出现新的症状、复查显示动脉瘤扩大增长。随着血管内栓塞技术的发展，颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗比例不断增高，但栓塞后复发率仍较高，且部分患者发生再出血甚至死亡。对血管内弹簧圈栓塞后复发动脉瘤的治疗比较困难，可以采取血管内方法和显微外科方法进行处理。现将三博脑科医院神经外科近2005-4至2012-5收治的弹簧圈栓塞术后复发的8例手术结果报告如下，并结合相关文献分析其处理方法。

资料与方法

1.一般资料

患者共8例，男6例，女2例。年龄24~65岁，平均(47.5±12.1)岁。病程2~122一个月，平均(36±43)月。首发症状6例为蛛网膜下腔出血，1例脑外伤后蛛网膜下腔出血，1例视力下降。前交通动脉中小型动脉瘤3例，颈内动脉床突上段假性大型动脉瘤1例，颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤2例，大脑中动脉水平段巨大动脉瘤1例，基底动脉顶端巨大动脉瘤1例。

2.复发动脉瘤资料

栓塞至本次住院间隔时间2~122个月，平均(32±46)月。复发症状：3例蛛网膜下腔出血，1例额叶血肿破入脑室、昏迷，2例视力视野障碍，1例头痛，1例性功能减退。4例出血Hunt&Hess分级：4级1例，1级3例。复发原因：残留5例，其中动脉瘤生长3例;弹簧圈脱出动脉瘤体外2例;动脉瘤生长1例。

3.手术方法

7例择期手术术前情况良好，1例出血昏迷4小时急诊手术。均采用不同入路行显微神经外科手术。2例行桡动脉移植颌内动脉-大脑中动脉M2-3段搭桥+动脉瘤切除，2例切除动脉瘤+动脉瘤夹颈内动脉成型，1例行动脉瘤切除+缝合，1例行动脉瘤完全夹闭+弹簧圈切除，1例行动脉瘤夹闭+动脉瘤切开，1例行动脉瘤大部分切除、动脉瘤大部分夹闭。术中完全显露载瘤动脉，完全临时阻断后切开动脉瘤，清除弹簧圈，夹闭或缝合动脉瘤颈。动脉瘤周围粘连紧密，结构不清，其中2例弹簧圈脱出动脉瘤，形成纤维包裹。7例切开动脉瘤分块剪除弹簧圈，1例切开动脉瘤，瘤内弹簧圈未处理。

结果

1.手术结果

8例均手术成功，7例动脉瘤完全消失，1例大部分夹闭，残留部分瘤颈。弹簧圈7例完全清除，1例未处理。6例行DSA或CTA复查，其中2例搭桥血管通畅，6例动脉瘤均不显影，1例颈内动脉闭塞，代偿良好。术后CT：1例大面积脑梗塞，无出血病例。

2.临床疗效

无死亡病例。1例术前昏迷患者术后未清醒，合并ARDS。5例恢复良好，其中3例无神经功能障碍，1例轻度失语，1例偏盲。1例遗留中度偏瘫，1例术后大面积脑梗塞，行去骨瓣减压后神志清醒，遗留偏瘫及动眼神经麻痹。

3.随访

8例均获得随访，随访时间为6个月~7年，门诊及电话随访。以格拉斯哥预后评分系统(GOS)进行功能评分，5分5例，3分1例，1分2例。1例死于再出血，1例死于并发症。

讨论

1、弹簧圈栓塞术后复发的原因及病理改变

弹簧圈栓塞术后复发率较高，据报道达到14~33%，但随着栓塞材料和技术的发展，复发率逐渐降低。复发的原因主要是栓塞不全(残留)、弹簧圈压缩、弹簧圈移位、动脉瘤生长及适应证选择不当、栓塞材料选择不当、栓塞治疗本身局限性等。弹簧圈栓塞后动脉瘤内被填充，但目前只能达到30%容积填充，要确实致密填充还比较困难。因此怎样提高完全填充率，促进动脉瘤内完全血栓形成成为弹簧圈材料发展的方向，如水膨胀弹簧圈、各种生物弹簧圈等等。弹簧圈填充后会引起机体的各种病理生理改变，又随着血流动脉瘤学的改变，弹簧圈的行为也发生改变，如可能被压缩、移位、包裹，也可能造成动脉瘤壁的慢性破裂、弹簧圈压迫动脉瘤向一侧生长并为周围纤维结缔组织包裹。弹簧圈引起的脑组织及蛛网膜包裹粘连反应是比较严重的，我们术中均看到弹簧圈周围机化明显，致密坚韧，解剖结构紊乱，给手术带来很大困难。严重的情况可能发生弹簧圈的脱出，自动脉瘤内完全脱入周围脑池，而导致动脉瘤复发破裂再出血。因此弹簧圈的硬度、材料、张力、顺应性等均和动脉瘤的复发有关。选择柔软、顺应性好、异物反应轻的弹簧圈，可减少动脉瘤的复发，提高完全栓塞率。选择替代弹簧圈栓塞的血管内介入治疗方法也可能降低弹簧圈栓塞复发率。如颅内带膜支架、血流转向装置(密网支架)等也在探索中，但仍有介入器材材料上的很多不足及限制，如支架复杂、通过率较低、周围穿支保护的问题等，需要进一步改进才能广泛应用于临床。

图1病例8，左侧颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤弹簧圈栓塞术后复发。行左侧颅内外搭桥-动脉瘤切开、弹簧圈取出、颈内动脉动脉瘤夹重建术

2、弹簧圈栓塞术后复发的处理

血管内治疗：大部分栓塞术后动脉瘤可以进行再栓塞治疗。尤其是瘤颈复发，有空间允许继续进行瘤颈填塞的复发动脉瘤。采用一些辅助手段如支架或球囊辅助栓塞，但再栓塞的难度及危险性比初次栓塞要高。覆膜支架及液体栓塞剂也适用于一些复发病例。

显微神经外科手术治疗：和初发动脉瘤相比，栓塞后复发动脉瘤显微手术治疗难度增加。对于部分动脉瘤颈复发的动脉瘤，如果瘤颈留有可以夹闭的空间，则可以按照普通动脉瘤的治疗方法直接夹闭。但如果有弹簧圈阻挡，可能造成夹闭不全。对于瘤颈为弹簧圈部分填塞无法直接夹闭的动脉瘤，则需要完全阻断邻近供血动脉，切开动脉瘤，清除弹簧圈，才能夹闭动脉瘤颈。而对于部分复杂、宽颈、巨大动脉瘤，临时阻断载瘤动脉切除动脉瘤需要较长阻断时间，可能导致严重大面积脑梗死，则需要进行辅助的血管搭桥手术，来保障功能区脑组织的灌注，为切除动脉瘤壁、清除弹簧圈创造条件。如代偿良好也可直接处理动脉瘤。本组早期病例没有进行搭桥手术而直接阻断邻近血管后直接处理巨大动脉瘤，造成术后脑梗死，遗留严重神经功能障碍，终导致并发症和动脉瘤再出血死亡。由于栓塞后动脉瘤周围粘连严重、弹簧圈的阻挡等原因，手术难度大大增加。弹簧圈栓塞后会引起周围组织的炎性反应，导致粘连增加，尤其是蛛网膜包裹动脉瘤周围血管，形成坚韧的粘连带，使术中分离十分困难。部分弹簧圈可能脱出动脉瘤，形成假性动脉瘤，使寻找瘤颈困难。复发动脉瘤瘤壁多较脆弱，加之粘连严重易导致动脉瘤提前破裂出血，因此要充分显露周围载瘤动脉，以能够及时控制出血。弹簧圈的阻挡可能导致动脉瘤夹闭不全或无法夹闭，因此需要加大动脉瘤夹的夹力，甚至要清除弹簧圈，切除部分动脉瘤壁后才能进行瘤颈的夹闭或载瘤动脉的重建成型。对于弹簧圈团来说，清除比较费时，需要分块剪断取出，需要较好的显微器械进行细致操作。载瘤动脉长时间的阻断，使脑梗死的几率大大增加，并增加了操作范围，使脑血管痉挛几率增加，术后易发生严重的神经功能障碍。

(参考文献略)