神经外科二病区 / 任铭  张宏伟  张明山  曲彦明  夏雷  王浩然  朱明旺  于春江

【摘要】目的：探讨垂体瘤凝固性坏死的临床表现、影像学特点、治疗及预后。 方法：回顾分析北京三博脑科医院收治的7例病理结果为垂体瘤凝固性坏死的临床病例资料，并文献 复习。结果：7例患者术前均诊断为垂体大腺瘤合并卒中，急性起病2例，亚急性起病5例；临床表现为 头痛6例、恶心呕吐3例、视力下降7例、视野缺损6例、眼肌麻痹3例、发热1例。术前内分泌检查仅性腺 轴功能低下1例；全垂体功能低下4例；正常2例。影像学提示CT平扫呈稍高密度团块影6例，等密度团块 影1例；核磁平扫以短T1为主的混杂信号6例，呈等T1短T2信号1例；肿瘤周边呈短T2低信号环5例；增 强扫描肿瘤周边环形强化7例。患者均行单鼻孔经蝶手术治疗，术中见肿瘤呈黄白色泥沙样或豆渣样物 质6例，呈灰黄色沙砾样固体组织1例；术后病理证实均为垂体瘤凝固性坏死，免疫组织化学染色均为无 功能垂体腺瘤。术后2个月死亡1例，其余6例长期随访肿瘤无复发、内分泌逐渐恢复正常。结论：①垂 体瘤凝固性坏死是一种特殊类型的急性或亚急性梗塞性垂体瘤卒中，特征性的核磁表现为以短T1为主的 混杂信号、T2低信号环和肿瘤周边环形强化，需要与鞍区非典型动脉瘤相鉴别；②经蝶手术治疗可以 明显缓解临床症状，术后注意密切监测内分泌水平，给予长期激素替代治疗，预后良好，建议作为首 选治疗。

【关键词】垂体瘤；卒中；凝固性坏死

垂体瘤凝固性坏死（Pituitary Adenoma Coagulation Necrosis）十分罕见，被认为是垂体 瘤梗塞性卒中后的病理结果，国内外文献没有对此 概念作出正式界定，国外仅有3篇文章作为术后病 理描述而提及。垂体瘤卒中概念的提出已有一百多 年的历史，但目前仍有争议，确切的病理机制尚不 清楚。多数学者认为垂体瘤卒中是由肿瘤梗塞、出 血造成的，一般将肿瘤卒中分为梗塞为主、出血为 主、梗塞同时伴有出血三种类型；其中后两种常 见，病情通常急重，是临床常见的卒中类型，文献 中多有描述；而梗塞为主或单纯梗塞造成的垂体瘤 卒中文献中罕有提及。在我们的临床病例中，有一 类垂体瘤卒中患者，同样以头痛、视力视野障碍、 眼肌麻痹等症状急性或亚急性起病；给予积极手术 治疗，术中见肿瘤呈实性、质地硬韧、或质软呈泥 沙样、边界较清晰、血运差，病变组织中可见凝血 块，但未见肿瘤出血或囊变；术后病理为凝固坏死 的无定型粉染物质，夹杂少量垂体腺瘤组织，残存 的肿瘤细胞轮廓清晰，可以有炎细胞浸润、纤维母 细胞增生，病理结果为垂体瘤凝固性坏死。结合国 外文献，我们将术中未见肿瘤出血，术后病理为凝 固性坏死的这类垂体瘤卒中定义为“垂体瘤凝固 性坏死”，它是以梗塞为主或单纯梗塞造成的一 类缺血性垂体瘤卒中。本文回顾性总结2009年9月 至2012年2月北京三博脑科医院经手术，及术后病 理证实的7例垂体瘤凝固性坏死病例，对其临床特 点、诊断、治疗及预后做分析讨论，提高对该类垂 体瘤卒中的认识。

（图1：垂体瘤凝固性坏死的典型影像学特征 A：T2低信号环（箭头所示）C，E：大片短T1为主的混杂信号 B，D，F：肿瘤周边环形强化。*示肿瘤为实性占位，无囊变、液平或分层表现。）

资料与方法

1.一般资料： 本组为2009年9月至2012年2月 北京三博脑科医院经手术治疗的7例垂体瘤卒中 病例，术后病理均证实为垂体瘤凝固性坏死，其 中男性6例，女性1例，年龄17~72岁，平均年龄 55.7岁。

2.临床表现： 7例患者急性起病2例，亚急性 起病5例，发病时间为3~21天，平均9天。其中头 痛6例（85.7%，6/7），伴恶心呕吐3例（42.9%， 3/7）；视力减退7例（100%，7/7）；视野缺损6例 （85.7%，6/7）；眼肌麻痹3例（42.9%，3/7）；发 热1例（14.3%，1/7）；7例患者均无意识障碍及内 分泌症状。

3.内分泌学检查： 7例患者中内分泌异常者5 例，其中仅性腺轴功能低下1例；全垂体功能低下 4例。

4.影像学检查： 7例患者入院后均行头颅CT及 MRI检查，摄片时间距发病4~22天。影像学显示肿 瘤均为实性，无液平或囊变。CT平扫见鞍区稍高 密度团块影6例，等密度团块中混杂点状高密度影 1例。MRI平扫以短T1为主的混杂信号6例，呈等T1 短T2信号1例；肿瘤周边呈 短T2信号环5例；增强扫描 7例均表现为肿瘤周边环形 强化。

5.治疗方法： 7例患 者均行单鼻孔经蝶手术治 疗，手术距发病时间间隔 为4~27天，术后均给予强 的松5-7.5mg/d替代治疗， 其中2例还给予甲状腺素片 25-50ug/d替代治疗，一个 月后根据患者具体情况及内 分泌复查结果调整剂量。术 后3个月、半年及每年常规 复查MRI及内分泌以评估手 术效果。

结果

1.手术结果： ①7例患 者术中见肿瘤均为实性，瘤 内无出血及囊液；其中6例 质地软，呈黄白色、泥沙样 或豆渣样物质；1例为灰黄 色沙砾样固体组织，质地硬 韧。②肿瘤血供稀少。③肿瘤边界清楚，与鞍膈及 垂体组织无粘连，或轻度粘连。④肿瘤均镜下全切 除，术中均未见脑脊液漏。

2.病理结果： ①肿瘤标本光镜下见广泛凝固性 坏死，细胞核固缩，胞浆粉染，坏死周边可见炎细 胞浸润、纤维母细胞增生及肉芽组织形成；坏死区 可见少量残存的肿瘤细胞。②免疫组化染色结果均 提示为无功能腺瘤。

3.术后并发症和随访： 患者术后头痛及视力 下降均明显改善，3例术前动眼神经麻痹患者1例 出院时已经明显改善，另2例术后3个月恢复正常。 7例患者术后均无尿崩、无水电解质紊乱、无脑脊 液漏。7例患者术后均有不同程度皮质醇功能和/或 甲状腺功能低下，其中6例经适当激素替代治疗后 在术后3~19个月内恢复正常。术后随访18~48个 月，1例死于全垂体功能低下，其余6例定期行MRI 和内分泌检查均未提示肿瘤复发。

讨论

垂体瘤凝固性坏死十分罕见，查阅国内外文 献目前仅有3篇报导，其中2篇为分别于2005年和 2008年发表的共4例个案报道；另外1篇为Chacko等 在2002年报道的15例垂体瘤完全梗死病例，可能是 目前大的一组病例报告，但该组病例病史大于8 周，同时作者发现8周内手术的患者术中可见明显 肿瘤出血，因此他认为垂体瘤卒中病理过程大致为 早期出血期和晚期梗死期，垂体瘤凝固性坏死是肿 瘤出血性卒中后的晚期病理结果，这与前面文献中 报道的4例和本组7例在急性或亚急性期就出现肿瘤 凝固性坏死并不一致。目前，垂体瘤合并卒中的发 病机制并不清楚，通常有以下3种假说：①肿瘤生 长速度过快、血供相对不足，因而肿瘤缺血坏死， 继而发生出血；②肿瘤生长，在鞍隔孔处压迫供血 动脉导致缺血；③肿瘤本身血管病变易导致肿瘤梗 死或出血。垂体瘤合并卒中通常是出血和梗死交织 在一起，完全梗死的垂体瘤卒中非常罕见，可能与 个体差异、血肿机化有关，其发病机理有待于进一 步探讨。本组7例虽然术中未见有瘤内出血或液体 成分，术后病理为凝固性坏死， 但术前影像均提示有出血及/或 血栓征像，因此我们认为垂体瘤 凝固性坏死是垂体瘤梗塞性卒中 后的演化结果，为各种诱因导致 肿瘤缺血、梗塞，继而可有少量 缓慢出血，但迅速形成血栓或机 化，肿瘤在疾病早期即形成大面 积坏死，期间自体免疫反应可能 在其中起了重要作用。从发病过 程来讲，本组病例均为急性或亚 急性起病，是什么机制导致垂体 瘤这种血供十分丰富的肿瘤，在 卒中过程中快速缺血坏死，而不 是广泛出血，其原因尚不明了。 垂体瘤凝固性坏死的临床表 现与典型垂体瘤卒中相类似，通 常为急性或亚急性起病，表现为 突发头痛、恶心呕吐、伴视力下 降及其他第Ⅲ-Ⅵ颅神经损害， 所不同的是无意识障碍。本组 7例中6例有头痛，7例视力视野 损害，3例眼睑下垂，1例外展受 限，1例发热。另外需要特别注意的是，由于临床 表现酷似动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血，影像学 上均有短T2低信号环，类似血管流空影，因此需要 与鞍区非典型动脉瘤相鉴别，如果误诊而采用经蝶 手术治疗，可导致术中灾难性大出血，本组有3例 分别在术前行CTA、MRA及DSA检查以除外颅内动 脉瘤。

垂体瘤凝固性坏死区别于一般垂体瘤卒中，有 以下影像学特点：①病变为实性占位，无出血后的 囊变、液平或分层表现。②CT平扫见鞍区稍高密 度团块影，或等密度团块中混杂点状高密度影，可 提示出血。③MRI表现基本可将肿瘤分为中央区和 周边区。中央区T1W通常高信号(即短T1)，本组占 85.7%(6/7)；T2W呈高低混杂信号。周边区T2W为特 征性的低信号环(短T2)，本组占71.4%(5/7)。增强扫 描见肿瘤周边强化或环形强化为另外一个特征性表 现，本组占100%(7/7)。结合术中所见，MRI等T1、 等T2为肿瘤组织或正常垂体，通常位于肿瘤周边， 与环形强化相吻合；肿瘤中央高低混杂信号为机化 的血凝块或坏死的肿瘤组织，因此MRI增强扫描以 周边环形强化为主；肿瘤周边的短T2低信号环为含 铁血黄素沉着，与术中肿瘤边界清晰、粘连较轻相 吻合。因此总结垂体瘤凝固性坏死影像学有如下4 个特点：实性占位、短T1为主的混杂信号、T2低信 号环和环形强化。

本组有1例患者术前没有明显的短T1信号，因 此需要特别与鞍区动脉瘤相鉴别，因为二者影像学 都可表现为T2低信号环和血管流空，动脉瘤血栓也 可表现为短T1、等T2的混杂信号；症状学都可以 出现视力下降、视野缺损、垂体功能低下及高泌乳 素血症等临床表现，因此术前一定要行DSA或MRA或 CTA等血管检查，以除外鞍区动脉瘤，特别是鞍区 非典型动脉瘤。

对于垂体瘤卒中的治疗，多数学者主张积极手 术减压可以改善视力，改善垂体功能，但也有大量 文献报导卒中后垂体功能自愈，因此也有学者主张 对于亚急性或慢性垂体瘤卒中可采取保守治疗。垂 体瘤凝固性坏死虽然多为亚急性甚至急性起病，但 通常预后良好，国外4例文献报道中有2例甚至在 术前均有症状的改善和内分泌指标好转，其原因我 们认为是由于垂体瘤凝固性坏死的病理特征为肿瘤 坏死、纤维化或血肿机化，肿瘤较一般的垂体瘤质 地硬韧，肿瘤血供差、边界清楚，与垂体组织及鞍 隔无粘连或粘连较轻，因而手术易于切除，切除程度 高，手术可以解除肿瘤对垂体的压迫，加之肿瘤梗 塞坏死相对于出血性卒中对垂体功能影响小，因此 建议积极经蝶手术治疗。本组7例患者术中见肿瘤 均为实性，瘤内无出血及囊液；其中6例质地软， 呈黄白色、泥沙样或豆渣样物质；1例为灰黄色沙 砾样固体组织，质地硬韧；肿瘤血供差、边界清 楚，与鞍膈及垂体组织无粘连，或轻度粘连，肿瘤 均镜下全切除。7例患者术后头痛及视力下降均明 显改善，3例术前动眼神经麻痹患者1例出院时已 经明显改善，另2例术后3个月恢复正常。7例患者 术后均无尿崩、无水电解质紊乱、无脑脊液漏。手 术效果满意。

值得注意的是，虽然垂体瘤凝固性坏死为缺血 性卒中，但是通常也会经历少量出血，或出血后很 快机化，鞍内出血同样会对正常垂体造成损害， 因此术后要特别注意监测内分泌水平，通常需长 期激素替代治疗。本组1例患者服药3个月后自行 停药，出现乏力、食欲下降、消瘦、精神萎靡等症 状，1个月后患者重新激素替代治疗，上述症状逐 渐消失，1年后内分泌恢复正常，逐渐停药。本例 患者自行停止服用激素，十分危险，可诱发垂体危 象甚至猝死，好在及时再次得到治疗。而另外1例 患者则未幸免，未注意监测内分泌水平，术后2个 月死于全垂体功能低下。

总之，垂体瘤凝固性坏死是一类特殊类型的急 性或亚急性垂体瘤卒中，是垂体瘤梗塞性卒中的病 理结果；根据实性占位、短T1为主的混杂信号、 T2低信号环和环形强化四个影像学特点，术前诊断 多不困难，但需要与鞍区非典型动脉瘤相鉴别；由 于肿瘤病理特征为肿瘤坏死、纤维化或血栓机化， 手术易于切除，术后注意密切监测内分泌水平，给 予长期激素替代治疗，预后通常良好。

评点 

本文的修改稿已向《中华外科杂志》投稿，并拟增加今年治疗的2个病例后向国外投稿，在这里提前 和各位神经外科同道共同学习。 垂体瘤的凝固性坏死非常罕见，本文应该是国内的首次报道。本病有几大特点：一是特征性的MR 表现；二是术中所见与巨大动脉瘤的完全性血栓形成、机化后的表现一致，所以术前与动脉瘤的鉴别是 必要的，这样也有利于术中放心地切除病变；三是肿瘤凝固性坏死后与垂体粘连不紧、易分离，这一点 不同于垂体瘤的急性出血性卒中，这也是手术治疗的原因之一。 另：本文中的2例为在外院的会诊手术，在此一并感谢：甘肃省人民医院乔栎主任、陈天立主任；河 北省邯郸市人民医院李建华主任。

                                                                                                           神经外科二病区主任 张宏伟