神经外科三病区/张永力

颈部大动脉狭窄包括颈动脉颅外段、椎动脉颅外段和锁骨下动脉狭窄。重度狭窄会导致脑缺血发生，严重者发生脑梗塞，产生严重的神经功能障碍，是导致脑卒中的重要原因之一。

一、颈动脉狭窄

临床表现：颈动脉狭窄是临床常见病。在美国，50-60岁年龄段和80岁以上人群颈动脉狭窄(>50%)的罹患率分别为0.5%和10%。在所有卒中事件中，有10%-20%归咎于颈内动脉狭窄。在中国，随着人口的老龄化以及无创性影像技术的广泛开展，临床诊断的颈动脉狭窄病例大大增加。有症状与无症状颈动脉狭窄的自然病程相差甚远，采用准确、便捷和经济的手段对其进行鉴别，为选择佳的治疗方法奠定了基础。主要症状是狭窄颈动脉同侧的视网膜或半球短暂性或永久性局灶性神经功能缺损。颈动脉狭窄所致的神经系统症状包括同侧视网膜一过性黑蒙、对侧单肢或偏身无力和(或)麻木及失语症(优势半球受累)。而头昏、全身主观无力、晕厥和视物模糊(如可见飘浮物或星状物)等非特异性颈动脉狭窄症状不能视为缺血事件。对于表现上述非特异性症状的患者，即使确诊为重度颈动脉狭窄，也只能视作无症状颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄的诊断：双功能超声是一种价廉的无创性检查技术，已成为筛查颈动脉狭窄的工具。然而，其准确性在很大程度上依赖于操作者的经验和技术。双功能超声诊断伴有血流动力学紊乱的颈动脉狭窄的敏感性和特异性分别为86%和87%。CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)在颈动脉狭窄诊断中已得到广泛应用。MRA或CTA通常作为超声提示为无症状颈动脉狭窄后的确诊工具。血管造影是检测血管狭窄程度的金标准。然而，由于其操作具有一定风险而且价格昂贵，限制了其在患者中的应用。

颈动脉狭窄的治疗：适宜的生活方式和药物治疗是治疗的基本方法。治疗相关危险因素，如高血压、高血脂、高血糖，可以延缓动脉粥样硬化的发展，尤其是他汀类药物，应将低密度脂蛋白(LDL)目标值控制在2.59 mmol/L(100mg/dl)水平。对于伴有多种血管危险因素或有症状冠状动脉疾病的患者，LDL目标值应控制在1.81mmol/L(70mg/dl)水平。长期应用抗血小板药物如肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。在此基础上，严重的狭窄需要进行有创性治疗。但轻度的狭窄并不能从有创性治疗中获益，而且反而会增加脑卒中的发生。

有创性治疗包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架成形术(CAS)。而随着技术及支架材料的不断改进，尤其是脑保护装置的使用，CAS以其微创、快速、疗效确实、适用范围广泛、价格逐渐下降而不断得到采用，取得了优于CEA的临床疗效。

支架成形术适应证：和CEA的适应证基本相同，另包括一些不适宜行CEA的情况。根据欧洲血管外科(ESVS)指南，(1)狭窄程度>70%的有症状患者是CEA的绝对适应证，狭窄程度>50%的有症状患者很可能是CEA的绝对适应证。围手术期卒中/死亡发生率应<6%。(2)对于狭窄程度不足50%的患者，CEA是禁忌证。(3)CEA应在患者后一次症状发生后2周内进行。对于年龄<75岁且狭窄程度为70%-99%的无症状男性患者，如果手术相关风险<3%，则推荐进行CEA。(4)CEA对无症状颈动脉狭窄女性患者的益处明显不如男性患者，因此仅应在年龄较轻的合适女性患者中考虑CEA。CAS的其他适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动脉分叉处位置较高以及颈动脉病灶延伸到颅内段的患者，前提是围介入期卒中和死亡发生率低于CEA所能接受的水平。但对于年龄大于80岁、存在广泛主动脉和弓上斑块、钙化和血管扭曲的病例，支架置入困难，应慎重进行CAS。

CAS具有微创、快速、适用范围广、副作用小、不会发生周围神经损伤的优点，但也可能产生一些并发症，如术中脑栓塞、术后再狭窄、颈动脉窦综合征等。脑保护装置(如保护伞)的使用已使术中脑栓塞的发生率降低到2%以下。术前给予抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀类药物如阿托伐他汀，术后继续口服抗血小板药物3个月以上，终身服用阿司匹林等，可降低颈动脉再狭窄发生率。术中术后给予阿托品及升血压药物以提高心率和血压。目前采用的动脉支架均为自膨式支架(图1)，各公司产品疗效无明显差异，但对于接近颅底的颈动脉狭窄，需要采用球囊扩张支架(见图2)。

二、椎动脉狭窄

椎基底动脉狭窄是后循环缺血的重要原因之一，严重者导致脑干和小脑梗塞，产生严重神经功能障碍甚至死亡，而椎动脉起始部狭窄是其主要原因之一。除了采用内科药物治疗外，支架成形术由于、恢复快等特点近年来也被越来越多地用于治疗后循环缺血性疾病。

支架成形术适应证：(1)一侧椎动脉狭窄>50%，合并对侧椎动脉闭塞;(2)一侧椎动脉狭窄超过70%且对侧椎动脉发育不良或颅内段闭塞;(3)双侧椎动脉狭窄超过70%;(4)病变侧椎动脉终止于小脑后下动脉而患者症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关。(5)即使只有一侧椎动脉狭窄，但该狭窄病变引起了动脉-动脉栓塞。

三、锁骨下动脉狭窄

锁骨下动脉供应肱动脉及椎基底动脉的血流，因此严重的锁骨下动脉上升段(发出椎动脉前)的狭窄会导致同侧椎动脉缺血和上肢供血不足，并可产生同侧椎动脉血流方向改变，使对侧椎动脉对脑干小脑的供血负担加重，产生盗血现象，导致椎基底动脉系统缺血。因此对于锁骨下动脉重度狭窄导致的椎基底动脉和上肢严重供血不足应给予积极处理。

支架成形术适应证：(1)具有椎基底动脉供血不足的症状，锁骨下动脉上升段狭窄超过50%;造影可见同侧椎动脉盗血;(2)无症状，但锁骨下动脉狭窄超过70%，对侧椎动脉狭窄或闭塞;(4)双侧上肢血压差超过30mmHg，并有同侧上肢缺血症状。锁骨下动脉狭窄支架成形术一般比较安全，根据狭窄长度部位可采用球囊扩张或自膨式颈动脉支架。

颈部大动脉狭窄是导致不可逆脑梗塞的重要原因之一，但发生脑梗塞前多数有脑缺血的症状，如短暂性脑缺血发作(TIA)、腔隙性脑梗塞等，经过颈部血管超声、核磁共振及CT颈部血管成像多可诊断，准确判断狭窄率还要靠脑血管造影。长期合理的药物治疗、严格掌握支架成形术的适应证，才能使患者受益，防治发生不可逆的脑梗塞，减少脑梗塞造成的死亡和致残。

(参考文献略)