神经外科七病区

赵和千 王计强 杨庆哲 张腾飞 宋明 吴斌

脑室内出血多见于高血压脑出血破入脑室，发病急，病情进展快，并发症多，预后差。传统的治疗方法很多，主要有脑室外引流术结合尿激酶治疗、开颅血肿清除术、立体定向脑内血肿穿刺吸除引流术。近年来，神经内镜技术不断发展，在内镜下清除脑室血肿具有，照明良好，可直视下止血，并发症少等优势，已成为治疗脑室内出血的新方法。我科采用内镜手术成功治疗脑室出血患者1例，获得良好的疗效，现报告如下。

病历摘要

患者，男性，74岁，主因“右侧肢体无力2周，突发嗜睡9小时”，于2012年3月14日收入院。入院前2周患者因突发右侧肢体无力，在当地医院诊断为“陈旧性脑梗塞、肺炎”，经抗炎、补液治疗后症状好转。入院9小时前，患者突发嗜睡，四肢活动不利，行头颅CT检查提示有脑室出血，陈旧性脑梗塞。为进一步治疗，转入我院。患者自发病来，饮食差，大小便失禁。入院查体：神清，不能言语，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，伸舌居中，右侧肌力稍差，余肢体肌力及肌张力均正常，双侧Chaddock征(+)。

入院诊断：1、脑室出血 2、高血压Ⅲ期 3、陈旧性脑梗塞。经术前准备，急诊在全麻下行双额钻孔内镜下脑室内血肿清除术+脑室外引流术，术中在双额冠状缝前2.5cm，正中线旁开2.5cm处钻孔，在内镜下清除双侧脑室大部分血凝块，反复冲洗，放置两根引流管。术后复查头CT示脑室积血明显减少，经脑室引流管注入尿激酶，溶解和引流残余积血，患者病情明显好转，术后12天转回当地医院治疗。

讨论

脑室出血多由脑实质出血破入脑室所致，少数为原发性脑室内脉络丛出血。出血后颅内压增高，脑室扩大，使脑深部结构受压变形，可导致脑脊液循环梗阻，继发脑积水。颅内压急剧升高，患者短时间出现病情恶化，通常预后差，病死率高达42.6%-83.3%。脑室出血的治疗关键在于及时、迅速、彻底地清除脑室积血，恢复正常脑脊液循环，缓解颅内压升高，减轻脑室周围结构压迫以及血凝块降解产物对神经胶质细胞的毒性损害。传统的治疗方法中，脑室穿刺外引流术结合尿激酶治疗，存在穿刺置管准确性差，引流时间长，引流管易阻塞，减压效果不满意，可继发感染和再出血等缺点。采用开颅血肿清除术，虽可清除深部血肿及脑室内积血，减压彻底，但术中皮质牵拉较重，易加重深部结构损伤。立体定向脑内血肿穿刺抽吸和引流术，皮质损伤轻，可保护深部结构，但无法直视下操作，不能避免抽吸时负压损伤脑组织，术后再出血率约为4%-10%，且吸除凝固血块较困难，有时减压效果不满意。近年神经内镜技术在临床上应用越来越广泛，有人尝试在内镜下清除脑室积血取得了较好疗效，为临床推广积累初步经验。

同传统治疗方法相比，内镜手术治疗脑室出血具有以下优势：(1)手术，疗效显著，恢复快，并发症少。(2)在直视下清除血肿，手术时间短，效率高，安全性好，并可在直视下止血。(3)在内镜下先清除同侧脑室血肿，然后行透明隔造瘘，清除对侧脑室血肿，还可通过扩大的室间孔清除第三脑室的血肿。(4)术中在内镜下反复冲洗，可清除大部分脑室积血和血降解产物，降低颅内压，缓解出血后脑室扩张对下丘脑、脑干等重要结构的压迫。(5)在内镜下放置脑室外引流管，提高置管准确性，可有效地引流残存积血，防止术后发生引流管堵塞和引流不畅;结合注射尿激酶治疗，可缩短引流时间，减少颅内感染的机会。

神经内镜手术也有不足之处，如内镜图像缺乏立体感，并有“鱼眼效应”，图像是变形的，可造成错觉。在内镜手术中，应避免出血发生，出血可使手术野模糊不清。渗血可反复冲洗自行停止，小的血管出血可在出血早期用双极电凝烧灼止血，较汹涌的出血需停止内镜手术，中转为显微手术止血。熟悉脑室的内镜解剖结构，术中仔细操作是手术成功的关键。

总之，作为神经外科领域中重要的微创技术，神经内镜手术逐步成为治疗脑室病变的新手段，具有、、并发症少等优势，将成为治疗脑室出血的新方法。

(参考文献略)