神外三病区 石祥恩

上世纪六十年代中期，以Yasargil 为首的一些现代显微外科医生颅内外血管搭桥治疗缺血性脑血管病，从此开始了现代显微血管外科的历史。但是，上世纪八十年代中期，N Eng J Med 和Stroke杂志发表多中心合作研究报告，认为脑血管搭桥治疗后的缺血性中风患者于内科治疗患者的结果没有明显区别，患者在脑搭桥治疗后并没有受益，这一失望的结果，使脑血管搭桥技术应用陷入低谷。一些巨大动脉瘤形态多呈梭形或巨肠形，没有动脉瘤颈，瘤腔变成供血血管的一部分，有些发出穿通动脉，供给脑深部重要结构，或位于颅底有复杂骨性结构和脑神经阻碍。这些动脉瘤用单纯手术夹闭和血管内栓塞均无法完成，手术后急性或慢性脑缺血的合并症较高，会引起严重的致残或术后死亡。资料表明，这些复杂和巨大动脉对患者危害较大，2年内死亡为65%，5年内为85%，所生存下来的患者100%患神经功能缺失或致残。以Sekhar和Spetzler等神经外科中心分析以往利用颞浅动脉脑血管搭桥，供血动脉管径细小，血流量低的不足，利用颈外动脉作为供血动脉，大隐静脉或桡动脉移植治疗复杂性动脉瘤，包绕颈内动脉和椎动脉的颅底肿瘤，目前血管搭桥技术治疗巨大和复杂的颅内动脉瘤成为有效的技术方法，得到公认。目前，对于这些动脉瘤利用血管搭桥的方法，绝大多数患者会取得较好的效果。

血管搭桥治疗动脉瘤技术多属于代替性血管搭桥(Replacement bypass)，直接重建血流。 方法有：1)直接搭桥，常用颞浅动脉或枕动脉与大脑中动脉分支或小脑后下动脉直接吻合;2)移植搭桥，主要有桡动脉或大隐静脉移植，用颈外动脉作为供血动脉与颅内主干血管搭桥，3)原位搭桥(In situ bypass),即颅内不能直接夹闭的梭形或宽颈动脉瘤直接切除，把远端动脉与近端动脉吻合或远端动脉吻合到相邻的动脉上，防止动脉瘤远端动脉缺血。4)插入移植(reimplantation or interposion graft)即当动脉瘤病变血管去除后，不能原位搭桥时，取颅外相匹配的血管移植到去除病变血管的近端和远端，恢复血流。

对于颅内复杂动脉瘤治疗应用较多血管搭桥的具体方法是将颅外段或动脉瘤近心段的血流，通过移植血管跨越动脉瘤有效地达到动脉瘤远端的供血动脉，替代动脉瘤的供血。然后，夹闭动脉瘤近心端和远心端的动脉，旷置(trapping of the aneurysm)动脉瘤在脑血流循环之外。对于椎动脉巨肠形动脉瘤(Docheoctatic aneurysm)，由于动脉夹层的延伸，可累及基底动脉，常表现渐进压迫损害，引起基底动脉主干穿支动脉的缺血。因无法动脉重建，可将该动脉瘤巨肠动脉瘤有明显囊性突出的部分临时孤立，切开瘤体重建受累动脉干，该方法可解除动脉瘤的压迫，但会有明显病变的血管壁残留。后交通动脉充分吻合代偿，对基底动脉巨肠动脉瘤的治疗重要因素，也限制了手术方法的选择，在保证基底动脉主干有充分的侧支循环的条件下，选择椎动脉近端结扎能明显缓解基底动脉巨肠动脉瘤病情发展也有报告。对于有穿通动脉发出不能夹闭的巨肠动脉瘤，有采取颈外动脉与动脉瘤的远端的大脑后动脉高流量搭桥。在小脑后下动脉的近端夹闭动脉瘤侧椎动脉，在小脑后下动脉的远端夹闭健侧椎动脉，使搭桥血流逆转流大脑后动脉—基底动脉分叉符合，再流基底动脉瘤，形成血流(Resultant reversal of flow)，避免动脉瘤内血栓而出现的脑缺血，减少动脉瘤夹层壁承受的强血流(Retrograde flow)冲击，达到动脉瘤体回缩，压迫症状改善的目的。脑血管搭桥术的指征是需要阻断一支供血动脉或主要分支血管时，应考虑行颅内外血管搭桥术;在夹闭动脉瘤过程中，需要较长时间临时阻断动脉瘤供血动脉，此时也需要行桡动脉血管搭桥术，保证脑血管有充分的侧支循环。方法简述如下：

移植血管的选择依据4个方面：(1)接受血管的管径。(2)可利用的供给血管。(3)可利用的移植材料。(4)需要提供的血流量。低流量血管搭桥为血流量小于50 ml/min，如颞浅动脉或枕动脉在没有侧支循环时，一般不能满足较大的脑动脉血供，如果颞浅动脉管径较大，在脑血流量需要不大时，可与大脑中动脉M3段吻合。颞浅动脉可用与小脑上动脉或大脑后动脉的搭桥，治疗基底动脉上段动脉瘤。当有椎动脉狭窄或闭塞和椎动脉瘤夹闭影响小脑后下动脉供血时，枕动脉多用于小脑后下动脉搭桥。高流量血管搭桥为血流量大于50 ml/min，主要有大隐静脉和桡动脉，用于颈内动脉、椎动脉和基底动脉阻塞后的血管搭桥。桡动脉取材容易，血流量为50～150 ml/min，多普勒超声观测吻合后能随着脑流量的需要有明显增加。桡动脉捐献血管主要的问题是取材后发生血管痉挛，目前术中常用球囊膨胀扩张痉挛血管，但该方法有引起内皮损伤的危险。当桡动脉不适合作捐献血管搭桥术时，可利用其作为捐献搭桥血管，也可用于手术前桡动脉闭塞的患者，由于小腿上部到大腿下部这段静脉管径比较一致，该段静脉是取材血管，该段静脉血流量为100～200 ml/min。大隐静脉管壁比脑血管厚，又因高流量的动脉血流时，远端吻合口处易发生屈曲，12岁以下儿童，桡动脉管径较细，只能用大隐静脉代替。目前尚无有关桡动脉和大隐静脉脑血管搭桥术后的长期通畅率比较，但有报道大隐静脉脑血管搭桥术后第1年，每年闭塞率为1.0%～1.5%，但在冠状动脉搭桥术的报道中，桡动脉 长期通畅率优于大隐静脉和胸廓内动脉。

依据颅内动脉瘤的部位选择适当的体位，前循环动脉瘤，通常取仰卧位，头转向对侧不同程度的旋转。后循环偏下的动脉瘤，取侧卧位，要避免颈部过度扭屈，引起C1～2段椎动脉扭曲。如术中需要血管造影，在摆放体位前，应在股动脉放置导管鞘。颅内血管吻合多用9-0或8-0线，颅外段用7-0或8-0线吻合。对于复杂动脉瘤，多采用颅底的联合入路，目的是减少术中对脑组织的牵拉，增大手术的视野。前循环动脉瘤，多采用翼点与眶颧联合入路，后循环动脉瘤多采用额眶颧、颞下岩骨和远外侧等的联合入路。确定搭桥的接受动脉，应选择直径为2 mm的血管，好选择血管分叉点处。对于前循环动脉瘤，我们多选用大脑中动脉M2段，M1段多有豆纹动脉穿支发出，对搭桥临时阻断缺血的耐受性较差。用大隐静脉搭桥时，应选择2.5 mm以上的接受动脉,大脑中动脉分叉部佳。对于后循环动脉瘤，一般选用大脑后动脉P2段作为搭桥的接受动脉，该段动脉多没有穿通动脉，即使有穿通动脉，P2 段的穿通动脉也不同P1段的穿通动脉重要，临时阻断也有良好的耐受性。对于椎动脉瘤和小脑后下动脉瘤，可选枕动脉作为供血动脉，当枕动脉不能利用时，可选桡动脉行移植搭桥术。当基底动脉末端管径细小或大脑后动脉发育幼稚时，可选择小脑上动脉作为接受血管。

需吻合动脉临时阻断后，可提高基础血压25%左右。颅内段的端-侧吻合，在脑接受动脉上做卵圆形开口，与桡动脉的端-侧吻合，开口应3～4 mm长，与大隐静脉做端-侧吻合，开口应4～5 mm长，先将供给血管与接受动脉开口的长径两端缝合，然后再做间断或连续缝合，如采取连续缝合，开始两针的缝线可紧些，以后两针不要拉紧，以利识别管壁的内膜，避免将对侧管壁缝上，缝合后一针后，将全部缝针拉紧打结，血管一侧缝完后，翻开供给血管，再缝合对侧壁，缝合后一针前，要用肝素生理盐水，完成后的缝合。用皮下通条做头颈部皮下通道，把移植血管经皮下大颈部，与颈部动脉吻合。搭桥血管的近端吻合有端-端吻合或端-侧吻合。动脉的近端用临时动脉瘤夹阻断，其远端用7#丝线双结扎，也可缝扎以免术后远期脱落出血。后者当对侧颈内动脉颅内侧支循环有代偿时，可用颈内动脉与移植血管的端-侧吻合。移植血管与椎动脉做端-侧吻合，保护好动脉瘤近端的穿支血管的情况下，在动脉瘤的近端永久性阻断。做端-侧吻合时，近端颈动脉切开直径7 mm的卵圆形口，肝素生理盐水冲洗。用桡动脉移植时，近心端斜行修剪呈鱼嘴样，与颈动脉卵圆形口相匹配，用8-0线间断或连续缝合。用大隐静脉移植，在吻合前修剪静脉应略有张力，以免吻合恢复血流后，静脉扩展和伸长发生扭曲。血管搭桥术后，因移植血管的开通和进入动脉瘤内的血流量增加，应立即处理动脉瘤。对于前循环床突下动脉瘤，颈部颈内动脉即可阻断。对于床突上颅内动脉瘤，要在眼动脉段远端阻断颈内动脉。对于椎动脉瘤，当另一侧正常情况下，应行动脉瘤孤立术。对于累及基底动脉中段动脉瘤，可把近心端的基底动脉夹闭，动脉瘤内血流停止后，动脉瘤内会逐渐形成血栓。对于没有破裂的动脉瘤，当动脉瘤颈有穿通动脉时，应在动脉瘤颈的远端夹闭，保持穿通动脉的供血。

从文献报告来看，利用颌内动脉行颅内外血管搭桥，可作为较充足血流量的供血动脉、较短的搭桥路径，节省移植血管，被认为是获得血管搭桥长期通畅率和减少手术并发症的有效方法。在脑内血管之间进行原位搭桥或插入性移植，虽然血管搭桥路径短，可节省移植血管，但有其选择捐献动脉受限，增加脑内血管过多损伤的危险，多不被选择。另外，目前的搭桥血流量的评价，多依据血管照影所示的血管直径判定，超声多普勒仅限于血流速度的测定，由于患者的个体差异不同，如年龄大小，血压的高低，动脉血管硬化等因素都会影响搭桥后的血流量，目前对脑血管搭桥患者血流变化的定量的个体化分析报告不多。较高流量搭桥后脑血流动力学，如局部脑血容量(CBV)、局部脑血流(CBF)、平均脑血流灌注时间(MTT)和脑血流峰值时间(TTP)]和脑代谢，如脑组织氧吸收分数(OEF)和脑氧代谢率(CMRO2)变化，也缺乏大样本客观评价，长期随访也有待为血管搭桥治疗脑血管病提供依据。

图1-8: 24 岁，女性，进行性视力下降伴左侧面部麻木3年，血管造影正侧位示：颈内动脉海绵窦内巨大动脉瘤，见图1，2. 图3为行桡动脉移植，颌内动脉与颈内动脉床突上段搭桥手术计划示意图. 图4。术中照相显示动脉瘤突入床突上，压迫视神经。图5术中照相显示颌内动脉与桡动脉做端—端吻合。图6术中照相显示桡动脉与颈内动脉床突上段做端—侧吻合，动脉瘤远端夹闭。图7和8术后颈外动脉造影术显示段，搭桥血管畅通，颅内动脉I供血好，动脉瘤消失。