神经内科 / 陈述花 刘兴洲

随着癫痫诊断和治疗研究的深入，难治性癫痫切除性手术治疗已经被广泛接受，国内癫痫的手术治疗也在快速发展。不可否认，手术确实为广大难治性癫痫患者带来福音，大多数患者术后达到无发作或发作次数明显减少，生活质量也明显提高。但也有一部分患者术后仍有发作，或初有发作但此后逐渐无发作(或叫running down)，或初无发作但术后1年、2年甚至10年后再次出现发作。因此，对癫痫患者切除性手术后长期预后影响因素的研究，将有助于术前、术后患者的咨询指导，也有助于指导术后长期治疗。本文从这方面就近年来的进展做一综述。

1. 术后发作情况与手术预后有很大关系

一般认为术后发作次数越多，复发的可能性越大，但期间可能会有一段时间的无发作期。Jehi L 等研究发现：在术后首次发作后，50%在1月内再次发作，77%在1年内复发，此后每两年发作可能性上升2-3%。第二次发作后，50%在2周内再次发作，78%在2月内发作，83%在6个月内发作，86%会在随后12个月内再次有发作。但此后1/3的患者会有1年或多年的无发作期。

出现术后发作是否会进展为难治性癫痫是由多种因素决定的。在术后6个月内出现1次或2次发作、术后6个月EEG显示同侧棘波，首次发作为无诱发因素的发作均预示预后差，95%的具有上述三种危险因素者发展为难治性。而术前有局灶性MRI异常和无继发性GTCS、术后发作较少和同侧颞区棘波与术后出现发作后发作消失有关。手术切除方式、术前有先兆、切除不完全、术后同侧存在棘波与术后发作复发有关。

手术与首次严重发作的潜伏期的长短与长期预后明显相关，潜伏期越长，预后越好，无发作持续时间越长复发的可能性越小。

2. 术前因素对术后复发有一定预测作用

研究认为术前应用较多抗癫痫药物(≥6种)、术后EEG可见癫痫样放电与术后发作复发有关。

癫痫术后复发的颞前叶切除术患者中，危险因素的年龄≤5岁，MRI上显示有海马硬化与术后复发后发作次数少有关，否则提示发作频率高。对于非颞前叶切除患者，术前发作频率在20次/月以上者与术后复发后发作频繁有关。

3. 致痫部位对手术预后的影响

致痫区对手术预后的影响研究结果并不一致，一般认为颞叶内侧癫痫患者术后复发的几率小，而新皮层患者术后复发的可能性大。但对于术后1年无发作的患者，研究结果二者无显著差异。

对于颞叶癫痫，术后发作缓解的几率一般在60-70%。颞叶癫痫患者在术后6月、2年、12年无发作率分别达82.5%、76.2%、70.8%。对于颞叶内侧癫痫，海马萎缩、无GTCS史是2年缓解的独立预测因素。热惊厥史、海马不对称者手术预后好，但在无海马不对称和热惊厥病史的患者中仍有28%预后好。

颞叶外癫痫较单纯的颞叶内侧型癫痫效果差。颞叶外癫痫手术整体达到Engel I级的可能性：6个月为55.8%，1年为54.5%，14年为51.1%;术后2年仍为Engel I级的患者，14年仍无发作的可能性为88%。长期预后差的预测因素是既往手术史、术前全身强直-阵挛发作和听觉先兆，可能提示致痫区更为广泛，手术完全切除更为困难有关。长期预后好的因素是发病5年内手术和术前颅内电极，可能与致痫区较小，手术易于完全切除有关。

顶叶癫痫手术预后也比较好，有研究显示：在平均随访时间为45月的顶叶癫痫患者中，67.5%患者达Engel I和II级。术后5年无发作率颞叶和后象限切除均为63%。有病灶的后头部的癫痫术后，保持Engel I级的可能性：术后6月为66.3%，术后2年为52.5%，术后5年为52.9%，术后10年为47.1%。预后差的因素包括：有体感先兆、区域外棘波、切除不完全、在术后6个月和2年时EEG有癫痫样放电、GTCS病史、切除组织为FCD。预后好的因素包括：儿童期发病、癫痫病程短、同侧棘波、视觉先兆、MRI上病灶边界清楚、肿瘤。而术后MRI上显示切除不完全与短期复发有关，术后6个月EEG显示癫痫样放电与长期复发有关。而术前无GTCS与长期和短期预后缓解有关。

4. 癫痫病程对手术预后的影响

大部分研究认为癫痫病程长者术后预后差，早期手术对术后预后有益。后皮层癫痫手术预后研究显示：癫痫病史短和体检正常是手术预后好的独立预测因素。也有学者认为癫痫患者(无病灶的颞叶癫痫患者)手术预后与癫痫病程无关。报道结果不一致的原因：研究人群不同，统计学方法不同、预后评定标准不同等。

5. 手术病理与手术预后的关系

术后病理结果与手术预后有关。病理学异常患者较正常患者手术预后好，各病理类型比较：肿瘤和血管畸形手术预后好，其次海马硬化，而皮层发育不良较上述二者差。40篇文献(697例无病灶癫痫，2860有病灶癫痫)荟萃分析结果显示：术后无发作患者中，病理学或MRI上显示异常的患者较无异常者高2-3倍。在临床和统计学上均有意义。Moien-Afshari F, Wiebe S.颞叶切除的患者中，术前MRI显示的病变：肿瘤和血管畸形在术后2年80%患者发作缓解，海马硬化者58%发作缓解，而MRI正常者仅29%发作缓解。颞前叶切除的患者中，海马硬化者预后较FCD及其他病理学病变预后好，后者更易复发。对皮层发育异常患者的术后随访显示2年、5年和10年的发作控制率分别为：72%、65%和67%。儿童局灶性皮层发育不良患者术后1年、2年和5年的无发作率分别达49%、44%和33%，术后无发作率逐年下降，特别是术后2年内明显，儿童患者长期预后明显较成人差。皮层发育不良患者与术后预后好有关的因素包括：MRI上灰白质分界不清、病灶较小、完全切除结构异常病变、完全切除异常EcoG区、异常EcoG区局限等。与神经元移行异常和皮层结构异常相比，影像学特点提示增生异常者手术预后好。完全切除异常EcoG区和/或MRI结构异常区是术后无发作的独立预测因子。颞叶癫痫患者中FCD复发风险大。FCD患者术后6个月的EEG异常可预示复发。术后缓解的预测因素包括MRI上显示海马萎缩和癫痫家族史。复发的预测因素包括双侧间歇期尖波放电和偏转发作。

肿瘤所致癫痫患者手术预后优于皮层发育不良者。在额叶癫痫手术中，皮层发育不良患者术后无发作率：6个月为72%，1年53%，2年51%，7年46%;肿瘤患者术后无发作率：6个月为89%，1年83%，2年83%，7年74%。所以肿瘤较FCD预后要好。

在肿瘤和胶质增生患者中癫痫病程短预示术后发作缓解可能性大，28.1%的患者可停药而无发作。对于幕上低级胶质瘤、神经节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性肿瘤等，全部切除肿瘤是术后无发作的重要预测因素，其他预测因素包括术前AEDs控制发作好、发作时间≤ 1年等。因此完全切除肿瘤非常关键。

总之，在评估癫痫切除性手术患者的预后时，应综合分析术前、术后多种因素，在术前对患者手术预后进行初步评估，尽量做到心中有数。对于术后一定时间内有或无发作做到科学评价，做到“不以术后无发作喜，也不轻易因为术后出现发作而丧失信心”，为癫痫切除性手术后随访患者给予正确指导。