吴斌、王计强、赵和千、杨庆哲、宋明

摘要：目的 探讨双额前颅底扩展入路在前颅底颅鼻沟通肿瘤显微手术中的应用。方法 回顾性分析近4年我院采用双额前颅底扩展入路切除的颅鼻沟通肿瘤患者的病历资料，总结手术方法及手术适应征和并发症。结果 本组病人共8例，其中全切除肿瘤3倒，近全切除肿瘤5例。术后6例病人出现短暂发热，所有病人术后无颅内感染，无脑脊液鼻漏。结论 双额前颅底扩展入路对筛窦、蝶窦及斜坡区中线部病变显露充分，可同时切除颅内及鼻腔内病变。颅底重建方便、可靠，术后脑脊液漏发生率低。

部分前颅底病变如脑膜瘤等可破坏前颅底骨质并向筛窦、蝶窦甚至鼻腔内生长，此类病变受其前方的眼球，两侧的海绵窦、颈内动脉等结构影响，手术显露较困难。另外此类肿瘤破坏前颅底，切除肿瘤后颅鼻腔沟通，如何行颅底重建也是困扰神经外科医师的难题。我院自2008年4月至2011年12月通过双额前颅底扩展入路切除了8例前颅底颅鼻沟通肿瘤，肿瘤均得到全切或近全切除，颅底重建后所有病人无术后脑脊液漏。现将临床资料报告如下，并结合文献总结手术适应症及可能出现的并发症。

1. 资料与方法

1.1 病例资料： 8 例患者均为女性，年龄小13岁，大60岁，中位年龄为38岁。病程1个月至17年，中位时间为8.5年。主要症状为视力下降5例、鼻塞、嗅觉减退4例、面部感觉障碍3、头痛2例、复视1例、眼球突出1例、月经不调1例症状。其中复发脑膜瘤4例，骨内血管瘤2例，低分化癌1例，复发颅咽管瘤1例。

1.2 手术方法：患者仰卧位，头架固定头部于正中位。取双额发迹内冠状切口，切口下端止于颞部外眦水平。对于同时跨过蝶骨嵴向中颅凹生长的肿瘤，可联合翼点入路，将切口延伸至颧弓上缘耳前1cm处。帽状腱膜下剥离皮瓣翻向前方。切开双额部骨膜，小心剥离，保持骨膜完整。剥离骨膜达眶上缘处可显露双侧眶上神经，凿开眶上神经孔后游离眶上神经。此时可向眶内分离眶筋膜约3cm，中线处剥离骨膜达鼻额缝。行双额部骨瓣开颅，骨瓣下方尽可能接近前颅底。分离额底硬膜与眶顶及筛板粘连，保护好额部硬膜及眶筋膜后磨钻弧形磨开双侧眶顶骨板，于两侧眶上缘中外1/3交界处用摆锯自前而后矢状方向切开双侧眶上缘，自鼻额缝下方水平方向切开鼻根达颅内前组筛窦处。此时可将眶上缘及眶上壁骨板整体取下。平行前颅底剪开双额硬膜，结扎矢状窦前端后剪开大脑镰。硬膜下抬起双侧额叶，切除颅内部分病变。磨除筛板后可显露切除筛窦、鼻腔及蝶窦内病变，向后方磨除蝶骨体后可暴露斜坡部位病变。肿瘤切除后将额部骨膜翻转平铺于颅底，与颅底残留硬膜连续严密缝合。然后取自体颞部筋膜再与颅底残留硬膜缝合修补颅底硬膜缺损。根据颅底缺损范围修剪钛板呈合适形状置于颅底翻转骨膜与颅底硬膜之间，缝合固定于颅底骨膜上。眶顶骨瓣利用丝线与眶上缘固定。其余骨瓣分别复位、固定。术后常规腰穿置管引流约1周。

2. 结果 

本组病例全切除肿瘤3倒，近全切除肿瘤5例。近全切除组中3例为脑膜瘤，残留部位分别为鼻根部皮下、眶内及与颈内动脉粘连处;2例骨内血管瘤残留部位1例为鞍背、1例为与颈内动脉粘连处。术后有6例病人出现短暂发热(3-6天)，但无明确颅内感染证据，所有病人术后无脑脊液鼻漏。术后病理示脑膜瘤4例，骨内血管瘤2例，低分化癌1例，复发颅咽管瘤1例。

3. 讨论

累及筛窦、蝶窦甚至斜坡部位的前颅底颅内外沟通肿瘤，因肿瘤位于前颅底中央，显露困难。如何选择合适的手术入路直视下切除病变及可靠的颅底重建以防止术后脑脊液鼻漏等并发症是手术治疗的关键。目前对于此部位的肿瘤可采用经颅入路或经侧鼻切开入路或经鼻腔入路[1, 2],但经侧鼻入路有损病人面容，经鼻腔入路则显露范围较小，颅底重建困难,术后脑脊液漏发生率高。对于颅内部分生长较多的肿瘤由于显露范围的限制无法全切除颅内部分肿瘤。经双额前颅底扩展入路是在双额开颅的基础上进一步切除眉弓及眶顶增加暴露范围，此入路可显露蝶窦、筛窦斜坡等中线部位病变。[3]由于去除了眶顶的阻挡，手术操作空间大，额叶牵拉轻，有利于脑保护，颅底重建时操作方便，重建效果可靠。[4]

我们这组病例中有2例颅底骨内血管瘤为硬膜外病变，其余6例病变均为颅鼻沟通病变。手术时可经硬膜下切除颅内病变，对于向蝶骨塉方向的生长的肿瘤可将切口向后下方延伸，联合翼点入路来切除颅内肿瘤，这是经鼻腔入路不具备的优势。此入路能直视下显露视神经及颈内动脉等重要结构，有利于这些重要结构保护。通过磨除筛板后可自前上方暴露筛窦、鼻腔，鼻腔及蝶窦内病变可做的全切。当病变累及斜坡骨质时经此入路甚至可以直视下显露到枕大孔腹侧。

本组中2例颅底骨内血管瘤血供丰富，术中出血汹涌，其中1例在外院采用经鼻腔入路切除肿瘤时因出血多而停止手术。本次手术时发现病变表现为蜂窝状增生骨质内含有大量血窦样结构，术中只能用磨钻逐渐磨除病变，出血汹涌时需要间断用骨腊封堵止血。由于双额前颅底扩展入路操作空间大，手术操作及止血方便，这两例病人病变得到近全切除。其残留部位1例位于鞍背，是由于垂体的遮挡，经此入路不能显露鞍背处病变。另1例残留是由于病变与颈内动脉粘连紧密。

此类肿瘤破坏前颅底结构，切除肿瘤后势必造成前颅底缺损，术后如果出现脑脊液漏常可危及病人生命，故可靠的颅底重建防止脑脊液漏是手术成功的关键[5]。伊志强[6]等认为颅底重建关键是硬膜的修补，对于前颅底缺损如从下方修补因术野深，修补困难，可导致术后脑脊液漏继发感染等并发症。我们采用带蒂的自体额部骨膜翻转平铺于颅底与颅底残留硬膜缘缝合行颅底重建，由于保留了骨膜瓣的血运，其愈合及抗感染能力强。此种重建方法已得到广泛应用，邓跃飞[7]等对41例患者采用带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣与颅底硬膜缝合修复前颅底缺损，术后仅出现2例脑脊液鼻漏，经保守治疗好转。但他认为术中蝶骨平台处硬膜不易缝合，需要用耳脑胶粘合。推测其原因可能是一般额下入路操作空间较小，不利于深处硬膜的缝合，我们这组病例中缝合蝶骨平台硬膜时均无困难，可做到不漏水缝合。本组病例术后均无脑脊液漏，重建效果可靠。术中需要注意的要点是在开颅留取骨膜是一定要注意尽可能保留较多的帽状腱膜下组织，使骨膜瓣较厚较完整，留取得骨膜要有充分的长度，与硬膜缝合时才能做到无张力缝合，有利于组织愈合。缝合缘一般不必行耳脑胶粘合，以免影响组织愈合。本组病例中只有一例复发脑膜瘤因残留颅底硬膜较菲薄，韧性差我们采用了耳脑胶粘合自体筋膜加固缝合缘。术中还要利用自体筋膜或骨膜修补前颅底的硬膜缺损从而形成双层结构来加强重建效果。张俊廷等[8]认为对于颅底缺损大于2cm者，为避免术后颅底局部积液及脑组织下疝需行颅底骨性重建。我们利用钛板固定于反转骨膜与颅底硬膜间,由于钛板两侧均有自体组织保护可减少钛板感染机会。

此手术入路不利之处为手术创伤大，手术时间较长，术中鼻腔及鼻旁窦开放，术后感染可能性大。由于切除筛板,术后嗅觉丧失是此类手术难以避免的并发症。S. Honeybul等[9]通过解剖研究认为可以通过将嗅丝附着处筛板游离与颅底硬膜一起抬起，术后复位来保留嗅觉功能。但此方法仅适用于没有累及筛板未影响嗅觉的蝶窦及斜坡病变。对于这种病变由于颅内硬膜完整，术后脑脊液漏风险小，我们更倾向于采用创伤更小的经鼻腔入路。

4. 结论 

双额前颅底扩展入路可经颅显露筛窦、蝶窦及斜坡区中线部病变，可同时切除颅内及鼻腔内病变，特别适用于颅内生长较多的前颅底颅内外沟通肿瘤。此入路脑组织损伤小，颅底重建可靠，术后脑脊液漏风险低。但手术创伤大，手术时间较长，术后嗅觉功能丧失为其不利之处。

参考文献

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[6] 伊志强, 莫大鹏, 孔鲁等. 颅底重建方法及材料的选择. 中华神经外科杂志. 2008. 24(12): 890-892.

[7] 邓跃飞, 耿杰锋, 牛江涛. 带蒂帽状腱膜下层骨膜瓣修复前颅底缺损的临床研究. 中华神经外科杂志. 2010. 26(9): 811-815.

[8] 张俊廷, 杨少华, 刘庆良. 经双额前颅窝底扩展入路切除斜坡蝶筛窦区肿瘤. 中华神经外科杂志. 1996. (06): 4-7.

[9] Honeybul S, Neil-Dwyer D, Lang DA, Evans BT. Extended transbasal approach with preservation of olfaction: ananatomical study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001. 39(2): 149-57.