神经康复科 / 钮竹 栾国明 周健 王慧颖 蔡进 任玲

癫痫是我国的常见病、多发病，我国约有7000万癫痫患者，其中约有20~30%的患者经各种药物治疗不能控制发作，属于难治性癫痫。近年来，由于脑电图、脑磁图以及神经影像技术的进步，神经科医生可以对癫痫的脑内起源精确定位，并对致痫灶进行切除手术。这给很多难治性癫痫患者带来了根治癫痫的希望，但同时，由于某些病灶位于大脑的功能区，手术必然带来神经功能的缺损，术后有部分患者出现了各种功能障碍。这些患者需要进行神经康复治疗，但何时开始康复治疗才能既保证患者安全，又能够大程度恢复患者功能，目前还没有科学的研究证据做出回答。本项研究的目的是探讨进行癫痫术后早期康复的安全性。

1. 对象和方法

以2010年4月到2011年11月在首都医科大学三博脑科医院神经外科进行癫痫手术的患者为研究对象。难治性癫痫患者术前需要进行系统的神经功能评估，特别是长程视频脑电综合评估及脑磁图、PET甚至植入颅内电极监测脑电来定位病灶。由癫痫内外科专家一起讨论，决定选择何种致痫灶切除手术。

将手术后出现肢体功能障碍的癫痫患者作为康复组。同时，按照年龄、性别、病灶部位及手术方式等因素，为每一个康复组患者配对选择一个癫痫术后患者作为对照组。

参照脑血管病康复治疗的标准，待患者生命体征平稳，病情不再进展48小时后，开始为康复组患者进行康复治疗。开始康复前，以及康复治疗后7天，分别记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、肢体疼痛情况、骨折发生情况及癫痫发作情况。

对照组患者在相应的时间点也记录其体温、脉搏、呼吸、血压、肢体疼痛、骨折发生情况及癫痫发作情况。采用Glasgow昏迷量表(GCS)评估患者的意识水平。

早期康复治疗的内容：治疗内容以Bobath 治疗法为主，治疗时间为7天，每天治疗0.5~1小时。

康复治疗以Bobath疗法为主，结合运动再学习方法。术后早期，患者卧床，主要进行关节被动活动训练，良姿位的摆放、在床上移动以及床上翻身训练。待患者体力有所恢复，开始进行由卧位到坐位的训练，包括被动坐起、辅助坐起、独立坐起、独立保持坐位以及坐位平衡训练。

康复组与对照组采用同样的临床常规药物治疗。

课题采用前瞻性设计，采用SPSS统计软件分析两组患者数据，采用配对t检验和配对卡方检验。

共入选康复组患者33例，男22例，女11例;对照组患者33例，男22例，女11例。康复组患者开始康复治疗的时间在手术后7~14天，平均为9天。本实验仅为观察早期康复安全性，不涉及其功能障碍及改善程度。

2. 结果

本组患者经过康复治疗，与未经康复治疗的患者相比，无病情加重，未出现肌肉、韧带拉伤等不良事件，无骨折发生，癫痫发作情况无明显差异，意识情况无明显差异。

3. 讨论

3.1 早期康复的必要性

癫痫是一种高发病率的疾病，但除了某些特殊的类型如Rasmussen脑炎，一般不会引起肢体功能障碍。随着癫痫外科治疗的广泛开展，部分难治性癫痫患者经过手术彻底控制了癫痫发作，也有部分患者在术后出现了肢体功能障碍。Langfitt等在一项多中心的长期随访研究中报道了癫痫手术后患者神经功能的缺损和生活质量的下降。

(1)这些为神经科医生提出了新的问题：如何在术后为这些患者提供更好的医疗服务?如何帮助患者改善肢体功能，提高生活质量?

癫痫手术后的患者多为一侧肢体功能障碍，即偏瘫。这与脑卒中后的偏瘫发生的机理相似，都为中枢性瘫痪，其恢复过程也类似。康复治疗可以改善脑卒中后偏瘫的肢体功能，这已成为共识。因此，癫痫患者术后如果出现偏瘫，应早期开始康复治疗。日本的癫痫治疗指南中也提到了应给患者安排相应的康复治疗。

(2)我们的实践也表明，患者确实因早期开始康复治疗，获得了较好的功能恢复，遗留较少后遗症。大量的临床和基础研究表明，脑功能恢复在脑损伤发生后前3 个月内快。因此，康复治疗应尽早开始。

3.2 早期康复的内容

Bobath治疗法是康复治疗的核心, 其原理是抑制异常运动模式、重建正常的运动模式, 使中枢神经损伤所致的运动功能障碍按Brunnstrom所描述的顺序恢复。中枢神经系统的可塑性和皮层功能重组是中枢神经功能恢复的主要机制。大量的功能训练可以提高过去相对无效突触的效率，促进突触的重新生成。其他脑组织代偿病变组织的功能需经过大量的训练来实现。

早期康复治疗以Bobath疗法为主。Bobath技术依据人体正常的发育过程，诱导患者逐步学会正常运动的感觉及动作模式，学会如何控制姿势、维持平衡，训练其翻正反应、平衡反应及其他保护性反应的出现。对出现的病理性反射及运动模式加以抑制，先从头、躯干的控制能力出发，之后再针对与躯干相连的近端关节进行训练。当近端关节具备一定的运动和控制能力以后。再着手进行远端关节的训练。经过系统的康复训练后，患者的肢体运动功能基本恢复，特别是精细运动恢复，日常生活活动能力提高，生活自理能力提高。

对患者家属的教育与指导也非常重要。一项挪威的研究认为大部分癫痫患者在手术后进行康复治疗都能够从中获益，并且认为在没有充分康复治疗的情况下，经过培训的康复护士都可以对患者的预后产生有益的影响。

3.3 早期康复是安全的

康复治疗应尽早开始，但什么时候开始，才能既保证患者的安全，又大程度利于患者的功能恢复?

世界卫生组织制定的脑卒中康复开始时间为发病后48小时，神经系统体征已基本稳定即可开始。国内张通等的研究证实，7到14天开始康复对脑卒中患者的功能恢复有利。

由于癫痫患者多数为儿童，对手术的耐受性差，术后需要较长时间恢复;同时，如果过早开始运动，也有可能诱发、加重癫痫发作。因此，对于癫痫患者术后何时开始康复治疗，要与其他患者区别对待。

我们在参照脑卒中康复开始时间的同时，密切观察本组患者的病情变化，发现手术后患者多数能在3天内恢复生命体征稳定。在术后7天，几乎所有患者都能恢复意识，达到Glasgow昏迷量表评分12分以上。因此，在术后7~14天开始康复治疗是比较适宜的时间。

本研究两组患者在术后的生命体征均平稳，两组比较，癫痫发作无统计学差异，康复组没有骨折发生，没有造成软组织损伤而出现疼痛。本组患者无一例因早期康复而病情恶化。我们认为，严格掌握康复的适应征是保证安全的重要原则。根据患者的病情严重程度、手术的类型、是否伴有意识障碍或昏迷、有无内科并发症等决定是否可以给予康复治疗。

3.4 需要注意的问题

由于癫痫患者的特殊性，我们认为术后早期，不宜进行过多主动运动。早期康复的内容应以预防继发合并症，维持关节活动范围等为主。个体化的治疗方案也非常重要。应根据每个患者的具体情况制定适宜的治疗方案。华盛顿大学癫痫中心的研究也认为，癫痫手术后不应进行剧烈的主动活动，也不宜过快恢复工作。

在治疗过程中应积极处理高血压、癫痫发作等情况。如有病情加重应及时终止康复治疗。

3.5 下一步研究方向

设计RCT研究，比较康复与不康复的短期、长期疗效，探讨康复治疗的有效性，规范化康复治疗方案的建立等。

4. 结论

难治性癫痫患者手术后早期进行合理的康复治疗不会造成患者病情加重，也不会诱发更多的癫痫发作，因此是安全的，可以在神经外科推广。

(参考文献略)