神外三病区 / 石祥恩 张永力 吴斌 周忠清 孙玉明 刘方军 钱海 范涛 李志强

后循环动脉动脉瘤位于颅底深部，以及下丘脑和脑干周围，手术显露视野狭小，由椎动脉、大脑后动脉和基底动脉发出的穿通动脉这供给脑干和下丘脑等重要结构的血管，容易发生缺血性损害给手术带来困难。有关后循环动脉瘤采用手术直接夹闭而治愈的临床研究已有较多文献报道，首都医科大学附属复兴医院神经外科自2004年6月~2011年12月采用手术直接夹闭治疗颅内动脉瘤患者共233例，其中42(18.03%)例为后循环动脉瘤，笔者拟就其诊断与治疗经过进行回顾分析，以为临床提供一些参考依据。

■ 资料与方法

一、一般资料

42例(44个)后循环动脉瘤患者，男性13例，女性29例;年龄5~65岁，平均(47.25±12.92)岁，<10岁者1例;病程2d~3.50年，平均3.30个月。其中19例动脉瘤破裂出血，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者17例、Ⅲ级2例;23例未破裂动脉瘤患者主要表现为动眼神经麻痹(5例)、视物重叠(4例)、后组脑神经受压(4例)、耳鸣(3例)、短暂性脑缺血发作(TIA，2例)、视力减退(2例)、头痛(2例)和一侧肢体无力(1例)。入院时数字减影血管造影检查显示：(1)基底动脉动脉瘤共26例(61.90%)，单发动脉瘤25例、多发(2个)动脉瘤1例;分别位于基底动脉顶端(15例)、中上干(4例)和中下干(1例)、大脑后动脉P1~2段交界处(4例)、小脑上动脉(1例)和小脑前下动脉(1例)。(2)椎动脉动脉瘤共16例(38.10%)，单发动脉瘤14例、2例多发动脉瘤(1例伴同侧前循环2个动脉瘤、1例为双侧椎动各1各动脉脉瘤)、合并椎动脉血管畸形1例，其中10例(11个)椎动脉瘤分别位于小脑后下动脉(PICA)远端椎动脉段3例(2个)、小脑后下动脉段3例(3个)和小脑后下动脉近端椎动脉段5例(5个)，包括1例(1个)动脉瘤并椎动脉血管畸形;5例(5个)小脑后下动脉动脉瘤分别位于延髓前段1例(1个)、 延髓外侧段2例(2个)、延髓扁桃体段1例(1个)和带帆扁桃体段1例(1个)。(3)本组动脉瘤直径<0.60cm者2个、0.60~1.50cm者14个、1.60~2.50cm者7个、>2.50cm者21个。宽颈13个、梭形或蛇形12个，其余19例为囊性动脉瘤。

二、手术方法

1.基底动脉分布动脉瘤 (1)基底动脉顶部动脉瘤：15例共16个动脉瘤，5例经翼点入路、经颈内动脉和动眼神经间隙至基底动脉分叉部，分离动脉瘤颈、夹闭动脉瘤;10例经颞下入路经额颞叶切开颅骨，抬起颞底到达环池，沿颞下达到环池、开放第三脑室底膜，自大脑后动脉P1~P1交界处向内显露基底动脉干上段和分叉部，分离动脉瘤颈而后夹闭动脉瘤。(2)基底动脉干动脉瘤：5例(5个动脉瘤)患者中1例经岩骨入路，行岩骨上后部弧形切口，于乙状窦前磨出岩骨嵴后部骨质，向内达岩骨尖显露基底动脉中上段;4例经岩骨-远外侧联合入路，去除枕鳞部骨瓣后，磨除向外部分乳突，下外侧达枕骨髁，当颈静脉结节阻碍显露基底动脉下段时应将其磨除，方能显露基底动脉下段。(3)4例(4个动脉瘤)大脑后动脉P1~2段交界处动脉瘤用颞下入路。(4)1例(1个动脉瘤)小脑上动脉和1例(1个动脉瘤)小脑前下动脉采取岩骨入路。

2.椎动脉分布动脉瘤 (1)椎动脉动脉瘤：11例共12个动脉瘤，其中5例经枕骨髁入路，需磨除枕髁外后1/3并向前下磨除颈静脉节结，向前下经颈静脉球和舌下神经孔显露椎-基动脉下段及交界处动脉瘤，动脉瘤位置较大或需行椎动脉血管搭桥术时应游离椎动脉入颅段的上环和下环，行椎动脉颅内段与颅外段搭桥手术2例;6例经远外侧-枕骨髁联合入路，切开远外侧扩大枕骨髁下部，两手术骨窗联合扩大显露椎动脉和基底动脉下段。(2)小脑后下动脉动脉瘤：5例患者中3例经枕骨髁入路、2例经枕下后正中入路。施行枕动脉与小脑后下动脉动脉搭桥术患者5例，经额颞入路，离断颧弓、于颞肌内侧的颞深间隙内分离颌内动脉，以此作为搭桥供血动脉。

3.血管搭桥术 本组共有15例患者，由于术中血流临时阻断时间延长或可能影响开通血管，分别行颈外动脉-大脑后动脉P2段(ECA-PCA-P2，4例)、颈内动脉-大脑后动脉P2段(ICA-PCA-P2，2例)、颌内动脉(MA)-大脑后动脉P2段(MA-PCA，2例，图1)、椎动脉移植搭桥(2例)和枕动脉-小脑术后小动脉(OA-PICA)搭桥术(5例)。

4.治疗评价(常规方法)：术后评价治疗效果分四个级别，即效果良好，术后临床症状消失，恢复正常生活;效果一般，有轻度神经功能缺失，生活自理;效果较差，有严重神经功能缺失，生活需要照顾;效果不佳，昏迷，植物生存或死亡。临床表现的恢复、影像学检查、围手术期新并发症出现和GOS评价生活质量评价，通过门诊、电话和电子信箱对患者术后进行3月、6月、1年早起随访，1年后每年随访一次，连续5年。39例获得0.5~7.0年的随访观察，其中0.5年3例，0.6~1.0年5例，1.1~2.0年 9例，2.1~3.0年8例，3.1~4.0年6例，4.1~5.0年5例，5年以上3例。

■ 结果

一、临床转归

本组42例患者，37例恢复正常工作，未发生手术相关神经功能障碍，其中基底动脉顶端动脉瘤14例、基底动脉干动脉瘤3例、椎动脉动脉瘤9例、小脑后下动脉动脉瘤5例、大脑后动脉P1~2段交界处动脉瘤4例、小脑上动脉动脉瘤和小脑前下动脉动脉瘤各1例;37(88.10%)例手术良好，1例(2.3%)效果较差，为基底动脉顶端动脉瘤患者术后发生严重神经功能缺损症状，日常生活不能自理;2例(4.7%)围术期死亡，为基底动脉顶端动脉瘤和基底动脉主干动脉瘤各1例，均因术后脑干缺血死亡。1例椎动脉瘤患者术后2年，出现头痛，走路不稳，CT检查脑室扩大，行脑室-腹腔分流术后恢复，2例术后去骨板患者，1例1.5年后行颅骨修补，1例术后2年随访，2患者均恢复正常生活。

二、影像学转归

本组42例患者术后均行头部CT或MRI检查，39例未见颅内出血或血肿，1例椎动脉瘤，有3~5ml小脑手术区出血，再次清除出血并去骨板减压，2例基底动脉瘤有脑干缺血水肿，行去骨板减压。31接受脑血管造影、8例行CT血管造影检查动脉瘤未显影完全消失，受累供血动脉无一例发生缺血现象;3例未接受脑血管造影检查。15例施行颅内血管搭桥术的患者，13例围术期接受脑血管造影检查(图2，3)，其中11例移植血管血流通畅、吻合口愈合良好，2例搭桥血管不通畅但无脑缺血表现;2例术后未接受脑血管造影检查

■ 讨论

后循环动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%~15%，其中基底动脉瘤占50.50%~75.00%、椎动脉瘤20%~30%、大脑后动脉瘤5%~18%;后循环动脉动脉瘤破裂出血的危险为50%，每年动脉瘤破裂出血发生率约为10%，2年内病死率高达60%，幸存患者100%病残，本组患者临床经过与文献报道基本一致。因此，对后循环动脉瘤患者一经明确诊断即应采取积极的外科手术治疗。

后循环动脉瘤腹侧为枕骨斜坡和蝶骨鞍背、背侧为脑干腹侧部位，其手术入路主要利用动脉瘤外侧狭小间隙，较少牵拉脑组织并需较大的操作空间方能完成动脉瘤夹闭术。对于宽颈、巨大型和瘤壁钙化的复杂性动脉瘤，术中尚需完全控制动脉瘤近、远端载流动脉;对瘤体较大、瘤体内血栓形成的动脉瘤，手术夹闭前还需切开瘤壁清除血栓。为了解除瘤体压迫，有时需行动脉瘤颈塑形和载瘤动脉重建手术，或以多枚临时动脉瘤夹行多血管临时阻断，或通过多枚永久性动脉瘤夹联合夹闭动脉瘤。这些手术操作过程均须选择合理的手术入路。一般而言，对于基底动脉顶端动脉瘤，主张选择经额眶颧、翼点或颞下入路;位于基底动脉中段的动脉瘤，大多采用经乙状窦前(岩骨)入路;位于基底动脉下段和椎-基底动脉交界处的动脉瘤，以经远外侧入路为宜;而椎动脉动脉瘤则选择枕下或枕骨髁入路更适宜。对于一些复杂性动脉瘤需采用联合入路的方式方能完成动脉瘤的夹闭。由于复杂性动脉瘤多存在宽颈、梭形或囊梭形、钙化、粥样硬化、瘤体内广泛血栓形成及穿通动脉等情况，手术中需要多枚动脉瘤夹临时阻断动脉瘤供输入、输出及其较大分支动脉，此时应注意保护术野周围的脑干、脑神经及其血管等结构;夹闭基底动脉顶端动脉瘤时，需防止损伤动眼神经和丘脑后穿通动脉，尤其是动脉粥样硬化严重者，其基底动脉分叉部可能存在迂曲、偏位或下移。后循环动脉瘤患者其双侧大脑后动脉P1段、基底动脉顶端丘脑后穿通动脉可失去正常走行，有时脚间窝发出的动眼神经可与血管伴行亦可走行于基底动脉分叉上方，手术应沿着P1段下壁远端向近端经分叉部达动脉瘤颈，然后夹闭动脉瘤。为了避免造成穿通动脉和分叉部主干动脉血管缺血，有时不于动脉瘤颈部夹闭动脉瘤，而是在动脉瘤易破裂出血的顶部、体部或瘤壁较薄弱的部位施行夹闭，并塑型载瘤动脉，保护动脉瘤颈处的丘脑穿通动脉和大脑后动脉，防止再出血。当经岩骨、远外侧或枕骨髁入路夹闭基底动脉主干动脉瘤时，需通过多支脑神经间隙到达脑干前内侧显露基底动脉;对基底动脉中、上段的动脉瘤，手术操作过程中应避免损伤动眼神经、外展神经和面听神经;由小脑上动脉发出的基底动脉亦可走行于脑桥上部的长旋动脉支，损伤此分支血管可造成对侧肢体瘫痪。处理基底动脉中、下段的动脉瘤时，多经面听神经和后组脑神经间隙达到动脉瘤，尤其是舌咽和迷走神经从延髓前外侧沟成细支发出，逐渐汇聚成束，手术过程中若从动脉瘤外侧牵拉桥脑和延髓极易损伤延髓旁的脑神经细支，从而导致后组脑神经麻痹，本组有4例经岩骨与远外侧联合入路夹闭基底动脉中段动脉瘤患者，其中2例术后发生后组脑神经麻痹，即为术中过度牵拉舌咽神经和迷走神经所致。

本组基底动脉分叉部动脉瘤患者，我们均采取经颞下入路手术，其优点为：手术路径距离短，基底动脉分叉和鞍背结构不影响术中分离和夹闭动脉瘤颈，而且对瘤顶指向后方或后下方动脉瘤的操作较为容易。为了减少经颞下入路对颞叶的牵拉，经观察对侧大脑后动脉P1段及其发出的丘脑穿通动脉，本组10例基底动脉顶端和4例基底动脉上段动脉瘤患者均经颞颧入路手术，切断颧弓扩大颅中窝底，从颞叶下方入路到达环池前外侧，既减少对颞叶底面组织的牵拉又能得到较大的手术操作空间。对需要显露环基底动脉上段者，应在滑车神经进入小脑幕缘的后方切开小脑幕，以扩大环池视野;而基底动脉分叉部呈低位者，则需磨除岩骨尖以扩大显露范围。本组有4例合并前循环动脉瘤的患者均采取改良翼点入路，即将标准翼点入路向后扩展，离断颧弓扩大颅中窝底，自动脉瘤前方夹闭动脉瘤;而后从动脉瘤侧方沿大脑后动脉P1段远端向基底动脉分叉部分离，夹闭后循环动脉瘤。对4例基底动脉中上段动脉瘤患者，术中为了显露瘤动脉，以便术中临时阻断，我们采用经岩骨入路，磨除岩骨后方，切开小脑幕后可获得幕上下较大操作空间，若自下向上夹闭动脉瘤时，由于前后操作空间狭小，需注意保护位于大脑后动脉P1段下方的动眼神经及向后走行的丘脑穿通动脉。对于位于椎动脉下段、椎-基底动脉交界处的动脉瘤，我们主要选择经远外侧入路，尽量向外侧磨除枕鳞部骨质达到部分乳突部，向前下需磨除颈静脉结节，向前需达下方的颈静脉球和舌下神经孔;这样才能充分显露椎-基底动脉下段和椎-基底动脉交界处的动脉瘤，且无需过多牵拉小脑和脑干即可获得充分的手术操作空间。椎动脉动脉瘤适宜经枕骨髁入路，为了显露入颅段椎动脉需磨除后内侧1/3枕骨髁，利于切开入颅段椎动脉硬膜环，处理低位动脉瘤。

尽管，随着颅底外科和显微外科手术技术的进步已使复杂性动脉瘤的手术疗效有了较显著的提高，但目前单纯通过手术夹闭或血管内栓塞治疗仍难以达到完全治愈的目的。其一，分离或夹闭动脉瘤时临时阻断载瘤动脉时间较长，易引起脑缺血;其二，动脉瘤夹闭后影响动脉瘤输出动脉和重要穿通动脉支的供血。鉴于此，术前通过脑血管造影评价动脉瘤的载瘤动脉、输出动脉、侧支代偿血管，以及动脉瘤相关的穿通分支是十分必要的。与此同时，还应进行侧支循环试验，如阻断同侧颈动脉、椎动脉造影可检查后交通动脉对大脑后动脉的代偿情况。判断后交通动脉对大脑后动脉代偿程度和术中延长或永久性阻断基底动脉后，大脑后动脉对缺血的耐受程度。基底动脉临时阻断时间一般控制在<13min，超过此时限，除了施以必要的脑保护措施外，可采取载瘤动脉远端搭桥术以避免缺血事件。若术中脑血管造影检查患侧椎动脉阻断时间为15min时，健侧椎动脉可充分为基底动脉供血可延长或永久性阻断患侧椎动脉。本组1例基底动脉中段巨大梭形动脉瘤，脑血管造影术显示双侧后交通动脉对大脑后动脉代偿充分，基底动脉近端球囊闭塞试验耐受良好，术中行动脉瘤孤立并切除瘤体，由于解除了动脉瘤对脑干的压迫，患者术后恢复良好。对于延长临时阻断载瘤动脉可能导致的脑缺血危险，一些神经外科医师主张采取颅内外动脉血管搭桥或血管重建术，本组13例施行颅内外动脉血管搭桥术的患者，由于影响椎动脉、基底动脉和双侧大脑后动脉供血，故采取桡动脉(RA)或大隐静脉(SGV)中至高流量搭桥。椎动脉动脉瘤夹闭术务必注意防止小脑后下动脉(PICA)缺血，根据动脉瘤与小脑后下动脉间的关系，我们将椎动脉瘤分为小脑后下动脉近段、小脑后下动脉段和小脑后下动脉远段共3种类型。其中，小脑后下动脉段动脉瘤先行枕动脉-小脑后下动脉(OA-PICA)搭桥术，然后再夹闭动脉瘤;小脑后下动脉近段动脉瘤，有时需进行椎动脉重建，游离椎动脉入颅段硬膜环，而后行颅内外椎动脉搭桥术。Zenteno等根据小脑后下动脉与椎动脉瘤之间的关系，将动脉瘤分为Ⅳ型：动脉瘤位于小脑后下动脉近端者为Pre-PICA型;位于小脑后下动脉旁者为Para-PICA型;位于小脑后下动脉远端者为Post-PICA型;小脑后下动脉发自动脉瘤者为In-PICA型。对于Pre-PICA和Post-PICA型动脉瘤，手术夹闭和血管内治疗均会产生小脑后下动脉的缺血，而对于Para-PICA和In-PICA型动脉瘤则需行小脑后下动脉搭桥或重建术。本组有5例患者行枕动脉-小脑后下动脉搭桥术，其中4例为In-PICA型动脉瘤、1例为双侧梭形椎动脉动脉瘤，对于存在动脉瘤夹闭或椎动脉阻断禁忌证的患者，先切除双侧椎动脉动脉瘤，再行桡动脉-椎动脉颅内外段搭桥术，主要适用于Pre-PICA型动脉瘤;3例小脑后下动脉延髓前段和延髓外侧(PICA降襻)动脉瘤患者，经枕骨髁入路，为了避免损伤延髓前外侧组织，其中2例扁桃体延髓段、带帆扁桃体段和皮质段(PICA降襻)采用经枕下后正中入路。总之，对于复杂性椎-基底动脉动脉瘤，至今尚无固定的手术模式和治疗方法，以个体化治疗方案为原则，术前应由血管内治疗和外科手术医生共同分析和评价，终确定佳治疗方案。

(参考文献略)