大脑中动脉动脉瘤是开颅手术夹闭比较好的 手术适应症。大脑中动脉动脉瘤的夹闭有其手术 特点：需要保护其穿支不受损伤;有时需大角度 弯夹夹闭。应用娴熟的显微神经外科技术并选择 合适的动脉瘤夹，大脑中动脉动脉瘤夹闭是可以 获得良好疗效的。本文以近期完成的一个手术病 例为例(2020年7月手术)，阐述“以曲求伸” 思路，将内撑式动脉瘤夹应用到大脑中动脉动脉 瘤夹闭术中的应用体会。

病情介绍

女性，70岁，以“突发头痛、头晕，四肢乏 力3天”入院。入院时神经系统查体：呈嗜睡状 态，颈强。入院时头部CT、CTA示：左侧大脑中 动脉动脉瘤(第一分叉处)(Figure 1)。

入院诊断：左侧大脑中动脉动脉瘤(第一分 叉处)。

手术入路选择及手术策略：从影像学上考 虑，动脉瘤位于大脑中动脉第一分叉处，瘤颈较 宽，瘤体无分支血管。可行开颅手术夹闭或介入 治疗。结合患者经济条件及家属意愿，选择开颅 夹闭治疗。术中注意显露载瘤动脉近端，完美塑 形载瘤动脉。

手术入路：左额颞开颅大脑中动脉瘤夹闭术 (Figure 2)。

手术策略：额颞开颅后逐步分离侧裂，沿颈 内动脉近心端逐步显露大脑中动脉M1段，载瘤 动脉近端暴露。核心的手术技巧就是“显露”， 显露载瘤动脉近端、瘤颈、瘤体、载瘤动脉远端 分支。选择适合的动脉瘤夹夹闭。其中，显露载 瘤动脉近端最为重要(Figure 2)

内撑式动脉瘤夹系统图示：内撑式瘤夹系统 的设计在于持器在瘤夹的内侧，故称之为内撑。 其优点在于可以给予持器一定的弯曲度;持器与 瘤夹的连接可以大角度固定，该优点在一定程度 上可代替弯夹。其缺点在于长杆状的设计，持器与瘤夹在很大角度固定时，稳定性下降，对术者的 操作有比较高的要求(Figure 3)。

手术体会

1、关于“动脉瘤夹”：在夹闭动脉瘤手术之 前，需要对动脉瘤的位置、大小、形态做出尽可 能详细的估计。准备可能型号的动脉瘤夹，包括 直夹、弯夹、刺刀状夹、跨血管夹等。尤其在大脑 中动脉动脉瘤、前交通动脉瘤、宽颈动脉瘤、巨 大动脉瘤等病例中。但由于各个医院的现实情况 不同，有时不可能备齐很多型号的动脉瘤夹。这 时需要术者调整手术操作角度、扩大暴露范围或 发挥不同动脉瘤夹系统的优势;来灵活掌握，完 成手术。

2、关于“内撑”：内撑式动脉瘤夹系统是指 动脉瘤夹持器在动脉瘤夹的内侧。其潜在的优势 是在深部动脉瘤夹闭时，持器与瘤夹对术野的遮 挡较小;持器与瘤夹可以调整为很大的角度进行 连接，进而在一定程度上代替各种弯度的动脉瘤 夹。

3、关于“以曲求伸”：“以曲求伸”的本意是 指用弯曲来求得向前伸展。在本文中是指充分发挥内撑式动脉瘤夹系统的功用：将持器与瘤夹之 间的角度固定为90°或更大，为“曲”;在“曲” 的基础上通过伸展动脉瘤夹，为“伸”，来解决瘤 夹型号不足的困难。

4、关于“吸引器”：在动脉瘤夹闭的施夹过 程中，术者一般情况是一手吸引器，一手持夹 钳。在宽颈动脉瘤或体积较大的动脉瘤夹闭过程 中，往往需要将动脉瘤颈与动脉瘤夹进行完美的 匹配。夹闭既不能残留也不能离载瘤动脉过近， 导致血管狭窄、血管痉挛情况发生。所以，“吸引 器”在此时起到“剥离子”的作用，既要吸清术 野，也要不断轻微调整动脉瘤瘤体、载瘤动脉， 使瘤夹与瘤颈完美匹配。

5、关于“多学多用”：动脉瘤夹及其持器目 前主流的品牌有蛇牌动脉瘤夹、杉田动脉瘤夹、 内撑式动脉瘤夹等。蛇牌动脉瘤夹种类多，刃 薄，神经外科医生比较熟悉。杉田动脉瘤夹有各 种加强夹，持器开口略宽厚，持力较大。内撑式 动脉瘤夹具有重量轻，可调整持器的弯度及大角 度固定动脉瘤夹等特点。上述品牌无优劣之分， 神经外科医生尽可能掌握多的器械，熟悉各种品 牌的特点。书到用时方恨少，“多学多用”可能会 帮我们在非常时候解围。

术后状态

患者术后意识逐步恢复，四肢运动正常。术 后CT无梗塞，CTA示：动脉瘤夹闭完整，载瘤动 脉远近端无狭窄。（Figure1：E-H）其余神经功 能与术前无变化。