立体定向脑电图(SEEG)最初用于癫痫灶精准的定位，后来，在定位的癫痫灶的同时发现部分病例热凝“放电区域” 可以很好的控制癫痫发作，甚至在一些特殊病例可以起到和手术相同的癫痫治疗作用：如下丘脑错构瘤、小病灶FCD (局灶性脑皮质不良)、灰质异位等，在颞叶内侧癫痫(MTLE)、结节硬化等癫痫病种上也有一定优势，故也越来越受到癫 痫相关专家和患者的关注。

国内很多癫痫中心也正在开展和计划开展SEEG技术，但是仍有一些相关问题存在疑惑?为什么选择SEEG?为什 么选择毁损?毁损风险比手术高吗?毁损需要注意些什么?ROSA机器人辅助的立体定向电极如何操作?该技术好用在 哪里?以及开展SEEG的技术门槛在哪里?等等。

近日，首都医科大学三博脑科医院功能神经外科主任、癫痫中心外科主任关宇光教授就上述问题接受了神外前沿 的访谈，并分享机器人辅助SEEG引导的射频热凝几个案例。

关宇光教授表示，SEEG是目前最精确的癫痫灶定位技术，可以说是目前癫痫定位诊断的金标准。SEEG对于微小 癫痫灶的射频热凝毁损有着手术近乎相同的效果：特别对于下丘脑错构瘤、运动区的皮质发育不良、灰质异位，深部 岛叶癫痫等。但是对于广泛起始的癫痫灶或病理灶范围大、累及多个脑区，或癫痫灶起源不精准的病例，则不建议毁 损。

谈话要点如下：

1.磁共振与脑电图是否可以检测到病人癫痫灶

磁共振和脑电图检查很重要。磁共振可以查到患 者的病灶，一般情况下癫痫灶就在病灶或病灶周围，所 以能查到病灶就基本可以确定癫痫灶的大致位置和范 围。这个检查非常重要，因为癫痫的病灶一般是发育异 常，病灶与正常脑很难区分，所以要求高清晰的磁共振 非常必要。

头皮视频脑电图检查是探测病人大脑放电情况， 一般情况下癫痫病人不发作大脑也零星放电，而且放电 部位也与癫痫灶密切相关，所以癫痫病人不发作做做脑 电图也有意义，可以大致了解癫痫灶区域范围。病人发 作时候的大脑放电，是密集集中的发放，除了可以清晰 看到癫痫起始区域，还可以看到放电扩散区，所以发作 时候的脑电图非常有意义。

医生会结合不发作和发作脑电图，联合磁共振病灶 一起定位癫痫灶部位。

2.为什么要做脑磁图和PET

脑磁图是检测癫痫灶的一个非常有用的方法。

我们知道，脑电图记录的癫痫放电从脑子里面传出 来的电，这个电要穿过头骨和头皮，信号衰减严重，甚至 不到原来强度的1/10，而且电传导过程中除了衰减还会 泛化，意思是说本来在脑子里面一个点放电，传到头皮 就是一片区域所以脑电图检查放电的准确度就会受影 响。

而脑磁图记录的放电区域原点的放电活动，不会受 头骨与头皮干扰，所以更精确。

PET是检查大脑代谢活动变化的，癫痫灶因为癫痫 放电影响，癫痫灶区域PET检查是代谢的。大脑磁共振 正常的癫痫病人，癫痫灶在PET一般也会显示低代谢变 化，因此，PET也可以探测到磁共振查不到的癫痫灶。所 以，对于磁共振正常的病人，PET检查就非常有意义 了。

3.为什么要置入电极

我们通过无创伤的检查，脑电图、磁共振及PET等 检查，认为癫痫灶应该在左侧大脑，额叶及颞叶都有可 能，但是不能确定具体的部位，因为要治愈癫痫，只能精准定位癫痫灶以后再切除。而且只能切除和癫痫有关 的病变区域，而不能切正常的脑子。所以我们在怀疑是 癫痫灶的部位置入电极，明确找到那个癫痫放电的点， 再做手术去切除它，就可以治好这个癫痫病了。

4.放电极的数量

电极放少了，检测达不到目的;放多了，属于瞎/滥放。这是外行人的说法，其实电极放多少，是有原则的， 根据我们怀疑的脑区大小及该区域癫痫电活动的路径 多少来放。一般情况下，放电极在10~12或者8~12根电 极。当然，非常复杂的病例，有放更多电极的如19-20 根;也有一些特殊情况，比如很小的下丘脑错构瘤仅放 1-2根电极。

查完后，我发现这个病人癫痫灶是特别小，非常局 限，仅在额叶底面一个点放电。我把这个点毁损了，然后 病人就好了。

 磁共振检查正常，SEEG证实额底局限放电，癫痫 灶起始范围直径小于1cm。

1.病人是一位26岁的女孩，她已经抽了14年，病 史中有四种发作形式，非常复杂。

1)愣神，面部发青， 语无伦次，可伴吞咽及双手摸索，1-2分(min)，晚上发 作;

2)夜间入厕时出现双上肢伸直、身体向后抖动，伴 意识丧失，无摔倒等;

3)发作性似曾相识感, 1-2min,1-2次/周;4)听不懂他人讲话，或不能正确表达 自己的意思，意识清楚，持续数分钟缓解，平均1月1 次。目前口服药物：拉莫三嗪、丙戊酸钠。

2.MRI检查

3.头皮视频脑电图

4.PET

5.神经心理学检测 

汉密尔顿焦虑量表：有焦虑倾向; 成人韦氏智力量表：FIQ 113，MQ 124; 抑郁自评量表：无抑郁倾向; 威斯康星量表：认知功能正常。

6.置入电极的脑区位置示意图

7.SEEG 间期脑电图

8.SEEG-发作期脑电图

9.靶点毁损与术后磁共振

10.术后头皮脑电图提示：

5.不用手术而选择毁损

如果在2015年之前，我必然选择做手术。因为那时 国内没有SEEG毁损这个技术。国外有毁损这个技术但 国内还没有开展，并且也没有相关的设备与资质，现在 我们开始有了这个设备和资质了，而且发现癫痫灶放电 就在额底那一个点，所以就做了毁损，这个病人很幸 运，我们也很高兴。

这个病人如果选择手术开刀处理这癫痫灶，我要开 很大的一个口，刀口至少15厘米，而且这点在额底深 部，损伤会很大;但是电极很细，通过精准定位癫痫灶 后，我在外连上电，直接把它烧掉以后，病人就好了。这是一个很简单的方法，说明了治疗手段的重要性。

6.SEEG毁损3点注意和3个目的 

毁损需要注意：第1是位置，哪里有问题就烧哪个 位置，一般我们会烧相邻的两个电极，因为相邻两个点 才形成一个回路，叫双极毁损;第2是温度，目前是74-76 度;第3是时间，一般情况下，毁损时长设置为60-80秒， 现在用瓦数代替，2.5-3.5W(瓦数即电功率)。

毁损病人分两种情况：一是癫痫灶位置适宜毁损， 而不适宜手术，如下丘脑构瘤和局灶性灰质异位，这类 癫痫灶位置深，周边结构重要，手术并发症多，毁损效 果与手术基本相同我们找到癫痫放电点以后，直接毁 损，如果第1次毁损不好，还会做反复做第2次，甚至第 第3次毁损;第二种情况是一些局灶脑皮质发不良或者 海马硬化患者，检查完以后，先进行微创毁损治疗，术 后也有20%以上的患者不发病了，因为这种毁损没有额 外损伤，也没有风险，所有病人都愿意接受。如果毁损 不好，再开刀手术。

毁损治疗有3个目的：第1个目的是治疗，癫痫灶毁 损完之后，病人不发作了，电极烧一下，医生花时间少， 病人成本低，是双赢的，必然要采用;第2个目的进一步 诊断，烧完以后，如果病情减轻了，我也可以明确认为这 个位置找对了，叫诊断性治疗，如果烧完以后一点效果 都没有，就要慎重考虑定位是不是有问题;第3个目的是 导航，电极毁损以后会在脑内留下一个小的毁损痕迹， 也叫标记，下次再做手术的时候，看到这个点，就知道到 哪里了，这像路标一样，结合导航应用，让术者对手术到 达的位置更有信心，这对于脑深部的癫痫灶切除非常有 用。

7.烧(毁损)的原则 

烧的原则，第1点烧病灶，不烧周围正常组织，如果 这个病灶很小，而电极点刚好在病灶里面或在病灶边 上，可以烧，如果远隔病灶部位或正常脑组织，就不能 去烧;第2点，相对局限的电极能记录到放电，可以烧， 如果弥散，点太多也不能烧，因为烧完会在脑内留下瘢 痕。

立体脑电SEEG的毁损，是把电极和毁损相连在一 起，电极探测到癫痫放电点，再去毁损，精确针对癫痫 灶。 而伽玛刀或者细胞刀，包括激光刀等都是针对病灶 区的，影像上能看见的病灶，因为病灶并不一定是癫痫 灶，所以不建议应用伽玛刀或者细胞刀直接治疗癫痫。

所以癫痫和病灶既相关又没相关，这是病灶但不一定放电，放电又不一定是病灶。癫痫灶点其实是个概 念，只有通过电极监测它放电，才能说它是癫痫灶，如 果它没有这种电极之前，只能认为它可能是癫痫灶。所 以对癫痫来说，电极监测定位癫痫灶是最直接的。

8.毁损最典型病例-下丘脑错构瘤 

效果最好、用的最多的，下丘脑错构瘤就是用这个 去治疗，如果一次不行就两次，三次，其它的癫痫灶先 烧，不行再做切除。

除了错构瘤，小病灶FCD (局灶性脑皮质不良)、灰 质异位，颞叶内侧癫痫(MTLE)、结节性硬化等，也可以 先去做毁损。我觉得效果比较好的;此外，还有一些不 愿接受开颅手术的患者的姑息性治疗。

下丘脑错构瘤

男孩，10岁 发作性痴笑9年，伴愣神、手部自动1 年。患儿9年前(1岁)无诱因发作性发笑，哭，挤眉弄 眼，30S，1-2次/月。发作逐渐增加，至1年前时每月可 出现3-4次。1年前其出现发作性意识不清，呼之不应， 双手不自主活动，咂嘴等，每月3-4次。目前服用药 物：卡马西平，丙戊酸钠，拉莫三嗪。

局灶灰质异位

男孩3岁发作性点头1年。患者1.5年前出现发作性 点头，每天数次，有时伴有上身前倾及双手抱球样发 作，发作逐渐频繁、加重。口服丙戊酸钠240mgq12h， 氯硝西冸0.5mgq12h，查体：智力发育不佳，不会说话。

岛叶癫痫 

女孩 11岁 癫痫病史7年 右枕叶致痫灶切除术后1年 余（外院）。4岁时左侧肢体抽搐、左面部抽搐、流涎, 1 次/年；7岁时愣神，数秒缓解，后可继发持物掉落等； 2014-09-11于XX医院行右枕叶致痫灶切除术，病理：发 育不良伴局部软化灶及血管增生，部分胶质细胞增生活 跃；术后1年无发作；2016-02 发作性愣神，伴语言、动作 中止，可伴有左下肢麻木，3-5次/日。目前口服药物：奥 卡西平，拉莫三嗪，左乙拉西坦不能控制。

9.ROSA立体定向电极的作用

目前，我们认为ROSA立体定向电极最主要是四 个优势：安全、微创、简单易操作和可逆。

具体而言：第1个优点，特别省时间，深部电极置 入有多种方法可以应用，头架置入每根用时约10-15 分钟;ROSA技术省时省力，每根电极置入时间约3-5 分钟;第2个优点，可以预先制定手术计划，手术可以 提前在电脑上预演，预先设计好手术的电极数量，电 极入点和靶点的位置;第3个优点，ROSA精确，误差 小于1mm，损伤小;第4个优点，不需要框架、应用简 便，病人更容易接受;第5个优点，术后管理简单，可 长时间监测最长可达35天，一般2岁以上儿童也可应 用;第6个优点，可以择期手术切除癫痫灶，电极置入 定位与切除癫痫灶间隔2-3个月，病人可以有一段时间 的恢复期，手术及感染风险均缩小;第7个优点，可以 进行皮层电刺激，对于脑沟内皮层更有优势，明确定 位脑功能;第8个优点，基于CT-磁共振成像(MRI)融 合图像的三维重建，定位精确，可能三维跟踪电极轨 迹;第9个优点，可应用电极触点进行微毁损治疗。

10.开展机器人辅助SEEG的经验

如果基层医院想开展机器人辅助电极植入治疗 癫痫项目，我觉得有几点要做的：第1点，首先是要求 综合的癫痫中心，有技术实力对癫痫进行综合评估， 有开展SEEG的技术能力。因为SEEG是癫痫灶定位众 多技术中的最后一个手段，这是一种有创的检查，所 以在一个综合的癫痫中心，综合实力比较强情况下， 其他的定位技术可靠，在此基础上进行机器人辅助 SEEG技术。第2点，对机器人植入电极或者对于这种 立体定向电极要有客观的认识。这是诊断的金标准， 但不是唯一的标准，而且SEEG也有其局限性，就是电 极数量和密度不可能无限大。第3点，一个成熟的可 以开展这种电极植入的中心，每年应该有20例左右 SEEG病人;如果每年数量过少，经验积累不足。只有 在一定量的基础上才更有信心去开展这项工作。

虽然SEEG是一个微创的癫痫灶定位金标准，但 它有出血、位置偏差、定位不准确等相关风险。

所以，这个疗法还是要慎重对待，严格把控适应 症。