丁浩然 刘钊 张尧 翟锋 周健 栾国明

三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是最常见的颅神经疾病之一，是一种发生于三叉神经所支配区域的神经源性疼痛，由于疼痛程度极其剧烈，可对患者的身心造成严重且持久的影响。目前的药物主要是卡马西平，但无法达到足够的长期有效的镇痛效果或伴有严重不良反应。因此，选择合适的外科治疗手段，对于有效地治疗三叉神经痛，改善患者的生活质量，降低家庭和社会负担具有重要意义。原发性三叉神经痛指的是影像学检查未发现肿瘤等继发性因素压迫三叉神经的三叉神经痛，是最常见的三叉神经痛类型。

1934年Dandy最先揭示了原发性三叉神经痛的原因，其发病是由于三叉神经颅内段受到附近血管的压迫所引起。此后Jannetta于1967年率先报道了使用显微血管减压术治疗原发性三又神经痛。三叉神经微血管减压术是治疗原发性三又神经痛的方法之一，术后在90%以上，被认为是长期控制疼痛效果最佳的非毁损治疗方式。

早期认为，三叉神经痛的责任血管多数为后颅窝的动脉压迫，之后逐渐认识到静脉压迫的重要性。目前认为三叉神经痛常见的责任血管依次是小脑上动脉，小脑前下动脉、小脑后下动脉，基底动脉、岩静脉及上述动静脉的多血管压迫。岩静脉，又叫Dandy静脉、“岩下静脉”，其悬于蛛网膜下腔 ，是指注入到岩上窦的静脉，脑桥小角池为其起源地，可接受脑干来的半球下静脉，脑桥横静脉，小脑半球上静脉，小脑上脚静脉等，是三叉神经微血管减压术、听神经瘤等术中必须重视的重要静脉干。岩静脉系统是与三叉神经解剖关系密切的静脉系统，同时也是文献报道中较为常见的造成三叉神经痛的责任血管。

病例情况

1.患者简介：患者女性，53岁，以“右侧面部疼痛5年余，加重1年”为主诉，于2020.05.30入院.患者5年前出现右侧鼻翼下部疼痛， 开始口服卡马西平，疼痛频率及程度减轻。1年前疼痛加重，范围扩展至右侧鼻翼及眼睑部，服用卡马西平效果不佳。近2个月疼痛更加，频率逐渐频繁，疼痛不可耐受，表现为持续刀割样疼痛，疼痛范围扩展至右侧鼻翼，眼睑，面部及耳根部，吃饭、刷牙及洗脸时诱发。入院时服用卡马西平200mg一日三次。

2.体格查体：右面部痛觉过敏，触右侧鼻翼触可诱发右侧面部剧烈疼痛，神经查体：咬肌及颞肌收缩有力，额纹及鼻唇沟对称;双耳听力粗测未见异常，耸肩有力，伸舌居中。四肢活动自如肌力V级，肌张力正常。

3.术前检查：MRI (3DTof)右侧三叉神经旁未见明显血管压迫(图1)。

4.手术情况：应用三叉神经显微血管减压术，采用枕下乙状窦后入路，取耳后直切口，切口长度约6cm，枕上项线上2cm，枕上项线下4 cm，发际内1cm(图2)。形成大小2.5x2.5cm游离骨瓣，硬膜暴露上界达横窦下缘，外侧界达乙状窦前缘，沿横窦和乙状窦交角T型切开硬脑膜，牵开小脑半球，释放脑脊液后，探查三叉神经全长，未见明显的动脉压迫，但可见岩静脉与三叉神经关系密切(图3)。全程松解蛛网膜，解除岩静脉对三叉神经的压迫(图4)，因二者分离确切，未填塞Teflon棉。严密缝合硬膜，还纳骨瓣，常规关颅。

5.术后恢复：患者术后面部疼痛立即消失，触及右侧鼻翼，面部等处无疼痛出现，无颅神经功能损害，术后7日拆线出院。

讨 论

原发性三叉神经痛是一种三叉神经分布区发作性剧烈疼痛。患者不仅痛苦难受，而且严重影响患者的生活质量。造成巨大的生理压力。显微外科的发展，为三叉神经痛的治疗提供了更好的方法选择和技术保证。显微血管减压术是目前公认的治疗三叉神经痛最好的治疗模式，既可消除疼痛，又可以保护颅神经功能，然而手术风险和并发症又让许多患者望而生畏。术中岩静脉的处理得当与否直接影响术后并发症的发生情况，因此，如何提高手术质量和减少并发症的发生是神经外科医生的挑战。

对三叉神经痛病因的有益的探讨最早可追溯到1934年，美国Dandy教授首先描述的小脑上动脉与三叉神经根的关系，并推测疼痛可能与之相关。1959年Gradner教授开展了第一例真正意义上的显微血管减压术(MVD)取得了好的效果。1967年美国Jannetta教授大量开展了显微血管减压术(MVD)，并取得了良好的临床效果。并提出了MVD的概念得到了广泛的普及和认可。经典的MVD是通过枕下乙状窦后开颅去探查并解除三叉神经受到压迫的手术方式。可以提供超过其它治疗方式的良好的长期的控制疼痛效果。多个中心的临床报道显示，首次MVD的疼痛缓解率为80.3%~-96%。chakravarthi等报道的一项回顾性研究发现，经过平均28个月的随访，92.5%的患者术后达到了解除疼痛。另一篇由Pollock等人发表的报道中，在长达平均38个月的随访研究中，85%的患者能保持疼痛控制满意的疗效。静脉型TN的MVD 手术较动脉型TN要低。在疼痛由阵发性演变为持续性的患者中，MVD手术可以提供显著的疼痛缓解效果，尤其是对于阵发性的疼痛成分，但如果持续性成分占到疼痛的50%以上，则难以达到疼痛完全缓解。

尽管MVD是TN外科治疗方法中最具侵袭性的一种，但具有经验的医生做这类手术术后并发症发生率相对较低，严重并发症发生率为4%。在大医院和外科医生人数多的医疗机构做MVD手术，并发症发生率较低，死亡率较低。MVD术后有1.6%~22%患者出现三叉神经功能障碍，其中约有一半的病例是短暂性的。面部瘫痪发生率在0.6%-10.6%，一部分瘫痪症状随着时间的推移可以改善。听力障碍的发生率为1.2%~6.8%，通常与术中牵拉小脑半球或前庭蜗神经有关，术中监测脑干听觉诱发电位可能有助于减少这种并发症的出现。约2%的患者术后出现无菌性脑膜炎。脑积水发生率为0.15%。脑脊液漏发生率为1.5%-4%。小脑半球梗塞或血肿发生率在 0.075%至0.68%之间。对于不同类型的责任血管，减压的难度不同，手术风险性也不同。相对于常见动脉血管作为责任血管的MVD手术，静脉压迫导致TN的MVD手术的难度和风险性更大。

在静脉压迫的原发性三叉神经痛患者中，一般认为岩静脉是责任血管。岩静脉是后颅窝的重要引流静脉，主要将小脑半球和脑干的静脉血引流至岩上窦和岩下窦，根据汇入静脉窦的不同，分为岩上静脉和岩下静脉，其属支的数目、走行以及汇入静脉窦的位置个体差异较大。总体而言，岩静脉及其属支多位于三叉神经外上方，因此该静脉及其属支就有可能成为责任血管，并且在实施乙状窦后入路三叉神经微血管减压术时，岩静脉及其属支有可能遮挡手术人路。由于岩静脉的解剖特点，当其主干或属支成为责任血管时，术中情况较单纯的动脉压迫更显复杂。主要体现在：(1)出现多支压迫的可能;(2)静脉走行变化大可能存在无法分离的情况;(3)出现静脉和神经粘连严重的情况。这些特点给手术带来了一定难度，盲目处理有可能损伤岩静脉。而对于岩静脉回流完全中断是否会造成严重后果的研究中，不同的学者之间观点不同，曾有学者认为小脑回流静脉吻合丰富，静脉血可通过其他静脉引流而不至于引起小脑和脑干的梗死。但更近的研究认为，岩静脉血流中断可能引起小脑半球和脑干的梗死。故在一般情况下，目前主张在能够保留岩静脉主干的情况下尽可能给以保留，如有必要可对其属支进行离断。但无论何种操作，都应避免引起岩静脉主干回流受阻。术中遇到静脉压迫时，首先理清岩静脉主干及属支的走行，分离切开周围蛛网膜有助于看清静脉解剖，同时也有助于游离岩静脉主干以避免牵拉过程中引起撕裂，然后辨认与三叉神经接触的静脉，判断哪些静脉需要处理，并确定处理的方法，能够保留的静脉尽量保留，确实难以保留的，在保护好周围静脉的前提下用微小电流电凝切断，避免周围静脉因热力损伤而引起管腔闭塞。由于三叉神经周围动、静脉的解剖特点，一旦出现动静脉混合压迫，静脉遮挡动脉较为多见。在手术过程中大多数情况下首先处理静脉，后处理动脉。这样做不但出于解剖特点的限制，也为了更好地处理动脉。

(参考文献略)