关宇光、杜秀玉、赵萌、刘长青、栾国明

首都医科大学三博脑科医院 功能神经外科

摘要：目的 探讨椎-基底动脉迂曲对于面肌痉挛微血管减压手术(MVD)效果的影响。方法 回顾性分析采用面神经微血管减压术治疗面肌痉挛患者138例，根据术前影像学检查中是否合并椎基底动脉迂曲分为迂曲组、正常组两组，其中迂曲组57例(41.3%)，正常组81例(58.7%)，分别评价两组的病例特点、手术疗效以及影响因素。结果：两组在性别、年龄、发病侧别、病程、随访时间、术前cohen痉挛分级等指标无统计学差异(P>0.05),迂曲组责任血管较为复杂，多根血管压迫神经根入脑干处(REZ)的情况较为多见，正常组相对简单且术后耳鸣、眩晕等并发症较迂曲组低(p小于0.05)，迂曲组出现震颤的比例要高于正常组(12.3%：8.6%)，术后面肌痉挛复发率迂曲组高于正常组(p小于0.01)。结论：在MVD手术中椎-基底动脉迂曲可能会增加手术难度，增加并发症出现的几率，术后相对易复发，详细探查并充分减压面神经根部出脑干区域(REZ)以及电生理监测有助于提高手术的。

关键词：面肌痉挛;显微血管减压术;疗效

M VD 手术是治疗面肌痉挛(hem i f aci al spasm , H FS)公认的经典手术方式。迂曲的椎-基底动脉会增加MVD手 术难度，影 响手术效果。我们收集了首都医科大学三博脑科医院与解放军251医院2010.1.1-2016. 5. 1采用MVD 手术治疗的138(105: 33)例H FS患者，总结迂曲的椎-基底动脉对其手术效果的影响。

1. 对象与方法

1. 1纳入标准及临床资料

1. 1. 1 纳入标准 一侧面部肌肉(表情肌、口及眼轮匝肌)反复发作的阵发性、不自主抽搐，且异常肌反应(abnorm al m uscl e response, AM R)阳性。

1. 1. 2 临床资料 自2010. 1. 1至2016. 5. 1采用M VD 手术治疗H FS患者138例，采用相同的手术切口及入路，其中男62例，女76例，年龄35- 71岁，发病时间1年- 13年，右侧68例，左侧70例，随访时间2周- 5年。按照术前三维时间飞跃法磁共振血管造影术(3D -TO F-M RA)检查结果是否伴有椎-基底动脉迂曲分为两组：迂曲组(57例)，正常组(81例)。各组患者的基本资料见表1(P>0.05)，各组患者的责任血管情况见表4.

1. 2 手术评估 所有的患者术前均行M RI 、3D -TO F-M RA等检查(图1、2)，以及神经电生理评估：异常肌反应(A M R )、肌电图(EM G )、听觉脑干诱发电位(B A EP))等检查。所有病例术中常规行A M R 及BAEP监测。

1. 3 手术方法 两组的开颅过程均相同：病人均采用全麻，健侧卧位，头托固定头部，头前屈，肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位，使得乳突根部位于高点。行耳后发际内乳突根部下方1cm 为中心做直切口长约4-7cm ，于乳突根部钻孔开直径约2.5cm 骨窗，上方显露横窦，外侧显露乙状窦缘，切开硬膜后缓慢打开小脑延髓外侧池并释放脑脊液，使得术侧小脑半球松弛，然后解剖周围的蛛网膜，在不用过度牵拉的情况下进入手术部位，在进一步的处理中两组有所不同。迂曲处理：首先探查迂曲的椎或基底动脉是否压迫REZ或面神经，若存在压迫则将粗大的椎或基底动脉推离并改变其曲度(图3- 4)，或将其用明胶海绵及耳脑胶将其粘贴于颅底硬膜，此时若还有其他责任血管压迫再将其推离后用Tef l on 棉垫开。正常组处理：直接进入并探查R EZ，将责任血管推离面神经根部的R EZ，将适量的Tef l on 棉垫于血管、脑干及神经之间。常规术中行AM R监测，根据AM R波形是否完全消失判定减压效果，对于AM R波形持续存在的病人，再次仔细全程探查，直至AM R波消失或明显减弱。减压完毕后用温盐水冲洗术野，镜下无出血后开始严密缝合硬脑膜，硬膜对位缝合困难时用人工脑膜和生物胶封闭，肌肉至皮肤逐层严密缝合，术后局部加压包扎。

1. 4 疗效评价标准

采用《面肌痉挛诊疗中国专家共识》中的标准。痉挛强度采用C ohen分级：0级：无痉挛;Ⅰ级：外部刺激瞬目增多;Ⅱ级：眼睑、面肌轻微颤动，无功能障碍，轻度;Ⅲ级：面肌痉挛明显，轻度功能障碍，中度;Ⅳ级：严重痉挛和功能障碍并伴有眼裂变小，甚至影响生活和工作，重度。

1. 5 数据处理

使用S P S S 21.0对所有的数据进行统计学分析，计数资料使用2检验及Fi sher确切概率法，计量资料使用t -检验，以P小于0. 05为差别有统计学意义。

表 1.两组患者的一般资料比较

表 2.两组患者手术效果比较

2. 结果

两组在性别、年龄、发病侧别、病程、随访时间、术前cohen痉挛分级等指标中无统计学差异(P>0. 05)，具有可比性(表1)。术前M RI 结果排除了颅内肿瘤或其他占位性病变继发的面肌痉挛。迂曲组57例患者3D -TO F-M RA检查伴有明显的椎-基底动脉迂曲走形，正常组走形大致正常。所有患者术前AM R均为阳性。迂曲组有3例AM R波幅减弱但未消失，术后减压无效，正常组中有2例AM R未消失，其中1例减压无效。两组的分别为：94.7%(54例)、98.8% (80例)，两组比较无统计学意义(P > 0.05)，但是迂曲组的复发率(15.8% )高于正常组(2.5% )，差异有统计学意义(P小于0. 01)。

两组的责任血管统计中发现迂曲组中同侧椎动脉压迫9例，基底动脉压迫3例，同侧椎动脉联合其他血管压迫4例。正常组中主要为小脑前下及后下动脉压迫(表3)。在两组并发症的比较中发现正常组术后耳鸣、眩晕等并发症较迂曲组低(p小于0.05)，迂曲组出现震颤的比例要高于正常组(12.3% p="">0. 05)。

表 3.两组患者术后并发症比较

*本组病例中无死亡病例，且术后只有B组1例出现颅内感染，未做统计学分析。

3. 讨论

H FS主要发病原因是面神经根部出脑干区域(REZ)受脑血管压迫，面运动神经核团功能变化所致，术中常见的责任血管为：小脑后下动脉、小脑前下动脉、椎-基底动脉。H FS主要表现为同侧面神经所支配范围内的肌肉反复性的、不自主、无规律抽搐、阵挛以及连带运动。微血管减压术是目前理想的一种治疗方式，远期为84-98% 。

3. 1 术前责任血管评估与术中真实情况对比

在迂曲组病例中3D -TO F-M RA均显示椎-基底动脉明显的迂曲，其中16例可见明显的椎-基底动脉袢位于面神经的REZ，这些病例均在手术中证实：9例为椎动脉袢压迫面神经REZ，3例为基底动脉，1例为椎动脉合并AI C A，2例为椎动脉合并PI C A，1例为椎动脉合并AI C A及PI C A的复合血管袢压迫REZ。在正常组病例中未见椎-基底动脉作为责任血管压迫R EZ。3D -TO F-M R A 在面神经M VD 手术中有较高的责任血管阳性检出率。

3. 2 椎-基底动脉迂曲与术后的高复发性

本研究中迂曲组患者术后的复发率为15. 8% ，明显的高于B组(2. 5% )，迂曲组中术后12个月以内有8例复发，大于12个月1例，通过病例回顾发现这9例复发的患者中2例的责任血管为基底动脉，5例为椎动脉及椎动脉合并其他血管，2例为AI C A。关于高复发性的原因有作者认为较粗大的椎-基底动脉使得REZ区承受了更高的压力，接受同等减压操作后有压力的残留，以及远期的椎-基底动脉移位。有些作者通过改进手术方法降低术后复发率，在迂曲组病例中使用明胶海绵“悬吊法”处理责任血管为迂曲基底动脉1例椎动脉2例，术后随访一年均未复发。陈立华等研究认为当责任血管为粗大、迂曲、硬化的椎动脉时，除在面神经REZ处减压外，还要在椎动脉近端脑干面作减压，以减轻椎动脉的搏动性传导。从而减少近、远期复发的风险。面对复杂的血管压迫，术中使用神经内镜可以从不同的角度观察责任血管的走形，弥补显微镜视野的死角，避免遗漏压迫点。

表 4，两组病例责任血管

注：AICA: 小脑前下动脉（An-terior Inferior Cerebellar Artery）;PICA:  小脑后下动脉（PosteriorInferior Cerebellar Artery）; iVA:同侧椎动脉（ipsilateral  vertebralartery）; bVA: 双侧椎动脉（bilater-al vertebral artery）; BA:基底动脉（basilar artery）; others:上述血管的无名分支

3. 3 椎-基底动脉迂曲与术后并发症

作者认为术后发症的出现主要在于操作不当，以及个体因素。椎-基底动脉迂曲的迂曲组，增加了手术时间及操作的难度，同时也增加了小脑、颅神经及非责任血管损伤的几率。本组病例中迂曲组术后耳鸣、眩晕等并发症较正常组高，原因主要考虑为术中血管神经损伤。迂曲组24例术后耳鸣的患者中术中BAEP均有不同程度的下降。术中遗漏或误判责任血管是术后无效的主要原因，迂曲组3例正常组1例术后无效。术中的神经电生理监测可以有效降低颅神经损伤的风险，有助于判断责任血管及减压效果，迂曲组中3例AM R未消失，术后无效，正常组中有2例AM R未消失，其中1例减压无效。对于迂曲的椎-基底动脉作为责任血管的患者推荐使用。

3. 4 小结

椎-基底动脉迂曲可能会增加M VD 手术难度，增加并发症出现几率，易复发，详细探查并充分减压面神经REZ以及有效的电生理监测有助于提高手术的。本研究的缺陷在于迂曲的椎-基底动脉作为责任血管的样本量较小，随访时间较短，延长随访时间增加样本量可进一步提高研究的可信度，更好的指导临床。【参考文献略】

关宇光

主任医师,副教授,硕士生导师、功能神经外科主任、神经外科一病区主任、癫痫中心外科主任

专业特长：癫痫、儿童癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛、帕金森、特发性震颤、梅杰综合征、肌张力障碍、顽固性疼痛、脑瘫等功能神经外科疾病的评估与治疗;颞叶、海马、杏仁核区肿瘤手术，额叶、颞叶、顶叶等运动语言区肿瘤的手术与功能保护。