舌咽神经痛手术适应症

舌咽神经痛严重，而保守治疗无效者应考虑手术治疗。

神经血管减压术

手术指征

是舌咽神经痛根治的方法。确立舌咽神经痛的诊断并排除其他器质性的病因后，只要病人没有妨碍手术的其他严重疾病，一般健康状态良好，均可以考虑接受神经血管减压术治疗。选择手术时没有一条截然的年龄界限，但对75岁以上的高龄患者要谨慎，尽量选择药物治疗。

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手术方法

术前准备、麻醉和体位同面神经减压术。由于部分舌咽神经痛病人发作时可能伴有严重血压波动、心律紊乱甚至心跳骤停，在麻醉诱导和插管前咽部应用表面麻醉剂喷布，以防止诱发严重心律紊乱。整个术中，特别是处理神经根时要严密监测血压和心电图，并备好心脏起搏器。

一般选择枕下乳突后直切口，以乳突切迹为中心，沿发迹边缘走行。骨窗位置与面神经减压术大致相同，要尽量偏向外下，到达乙状窦下部后缘。乳突气房大的病人，常需咬开乳突气房，方可获得满意的显露，此时应用骨蜡仔细将乳突气房封闭好，以免术后发生脑脊液漏。咬除颅骨前要游离好其下的硬脑膜，不要伤及硬脑膜及静脉窦。遇到导静脉要骨蜡和电凝妥善止血。

也有医生选择枕下经髁入路，即骨窗位置更向前外侧，咬除部分枕骨髁。该入路的优点是更便于游离处理椎动脉。

骨窗缘和开放的乳突气房要用骨蜡封闭好，皮肤切口及肌肉用湿棉片覆盖保护，以防止空气经静脉进入形成空气栓塞。┷形切开硬脑膜，中间的一支指向外侧，硬脑膜两角各悬吊一针。在手术显微镜直视下用脑压板轻轻向内侧牵开小脑半球，显露桥小脑角池的蛛网膜并剪开，缓缓放出脑脊液，直到小脑可以容易地向内上方牵开。探察并找到颈静脉孔和经此出颅的后组颅神经，牵拉切不可过重，颈静脉孔附近常会遇到桥静脉汇入（下岩静脉），可电凝后剪断。小脑表面铺垫上棉片保护，用脑压板在直视下伸向颈静脉孔，直到看见副神经的脊髓支，锐性切开此处的蛛网膜，进一步拉开小脑，手术显露延髓外侧和颈静脉孔，沿舌咽神经的上面向内侧脑干方向解剖，即可显露舌咽神经根出脑干区域。压迫此区的责任血管一般是迂曲的椎动脉或小脑后下动脉，有时两者共同构成压迫。手术操作在面、听神经与舌咽神经之间以及舌咽神经和上部迷走神经根丝间的空隙中进行，将责任血管充分游离后向上方或下方外侧推开，用Teflon棉垫在血管与脑干之间，使责任血管离开神经根出脑干区域，一定要注意避免垫棉在椎动脉挤压下对延髓形成过重压迫，必要时可以用生物胶协助固定血管位置。如果后颅窝狭小，或椎动脉过于粗大，难以做到充分减压，切断舌咽神经和迷走神经上部的1～3根根丝也是不得已的选择，可以很好地缓解疼痛。

舌咽神经根切断术

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手术方法：

局麻或全麻下耳后切口，乙状窦下缘入路开颅。打开硬脑膜，放出脑脊液减压，抬起小脑，暴露出颈静脉孔，辨认汇集在该孔的舌咽、迷走及副神经。舌咽神经位于前方，单根较粗，与迷走神经之间有明显的狭窄间隙。迷走神经由数根细小纤维束所组成。局麻时分离迷走神经时可引起呕吐，用神经钩将舌咽神经钩起，这时将引起剧烈疼痛，如疼痛部位与临床相符，可用钩刀或微型剪刀将神经切断。如疼痛部位涉及外耳深部，为迷走神经耳支影响所致，应同时切断迷走神经前方1～2根根丝。切断舌咽神经时少数可有血压上升，切断迷走神经时有时可心脏发生期外收缩，血压下降，心脏停搏等副作用，手术时应密切观察。神经切断后疼痛不再发作，同侧舌后1/3味觉丧失，软腭、扁桃体区及舌根部麻木，咽部干燥不适，轻软腭下垂及短暂性吞咽困难。自神经血管减压术应用临床后，不仅解除了疼痛，又保留了神经的完整，优点较多。但有的病人术中未发现压迫的血管，手术仍有一定的复发率，故神经切断术仍然是本病治疗的有效方法之一。