“融合与非融合”联合手术治疗颈椎病

颈椎间盘突出是中老年常见的脊柱退行性疾病，随着手机等通讯工具的普及，青少年“低头族”越来越多，颈椎病的发病率逐年增高，发病年龄也越来越低。神经外科治疗颈椎病，通常采用显微镜和神经电生理监测，操作更精细，出血少，恢复更快。

本文分享一个首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心收治的颈椎病病例，供各位同道及有类似问题的患者朋友交流。

病例资料

女性，60岁，间断颈肩部疼痛30年，加重伴肢体麻木5年。患者30年前生育后即出现左颈肩部酸胀疼痛，此后症状间断出现，夜间明显，口服止痛药对症治疗。5年前疼痛程度逐渐加重，出现左手麻木。此后麻木范围逐渐扩大至左上肢——右前臂——双侧足趾。当地医院行颈椎核磁共振检查，发现颈椎间盘突出，颈椎病。

颈椎活动尚可，低头时颈肩部酸胀感加重。左上肢肌力减弱，IV级，左手精细活动受限。左上肢针刺感觉较对侧减弱。

术前核磁发现C3-4,4-5,5-6间盘突出明显，向后压迫脊髓，部分脊髓出现变性信号。

术前CT发现C5-6间隙后缘骨赘形成，压迫硬膜囊。

诊疗策略

该患者临床病史长，症状逐渐加重，麻木症状先从上肢开始，发展至下肢，病理表现符合脊髓中央受压。保守治疗无效，有手术指证

颈椎生理曲度存在，动力位检查稳定性未见异常。影像检查提示三个节段间盘明显突出，局部骨赘形成，压迫硬膜囊，脊髓变性。C3-4,C5-6间隙主要为软性的间盘突出，C5椎体后方骨赘形成，为硬性突出。

脊髓受压来自前方，首选前路减压手术。如果三个节段均行融合手术，势必对其颈椎活动度造成一定影响。患者虽为老年女性，但对术后颈椎活动度诉求较高。

综合以上因素考虑，本例手术采用ACDF+ADR杂交手术，即在骨赘增生明显的C4-5间隙，切除部分椎体，充分咬除骨赘，同时行融合手术，维持稳定性。在间盘突出的C3-4,C5-6间隙，压迫脊髓的为软性的纤维环、髓核，充分切除减压后，置入动态稳定器，可以最大限度的保留颈椎的活动度，延缓临近节段椎间盘的退变。

术中情况

术者范涛教授，助手赵新岗、王寅千医师

仰卧位，右侧颈前横切口，术中行神经电生理监测

逐层切开皮肤，颈阔肌，沿胸锁乳突肌走向方向分离软组织，确认颈动脉位置，将肌肉同动脉一起向外牵拉。纵行切开病向两侧分离颈长肌。C臂定位椎体节段。

分别切除C3-4,C4-5,C5-6椎间盘组织，咬除增生骨赘。C3-4,C5-6椎间隙置入椎体间动态稳定器，C4-5间隙置入融合器，前方固定钛板。

术后情况

自觉颈肩部疼痛明显减轻，左上肢麻木感有所减轻

复查核磁提示脊髓前方充分减压，CT提示C5椎体后方骨赘减压满意

总结

颈椎病可以分为颈型，神经根型，脊髓型和其他型。其中颈型最为常见，患者主诉枕颈部，肩部疼痛，影像学表现为颈椎退行性改变;神经根型颈椎病患者有典型的神经根症状，如手臂麻木，疼痛，范围与影像学表现受压迫的神经支配区域一致;脊髓型颈椎病表现为四肢运动障碍，感觉，反射异常为主，影像学可见脊髓受压变性信号;其他型较为少见，即传统分型中的椎动脉型，交感型颈椎病。

目前认为，除了脊髓型颈椎病，保守治疗是颈椎病的首选和基本疗法。保守治疗包括以安全、有效为前提的牵引治疗;物理治疗如颈托制动，热疗，电疗等;适度运动，增强颈部肌肉;药物疗法，包括非甾体类抗炎药物，止疼，营养神经药。

当保守治疗3个月仍存在临床症状，或临床症状严重影响日常生活，或脊髓型颈椎病，脊髓出现明显变性信号。可考虑行手术治疗。颈椎病的手术方式主要包括颈前路手术，后路手术，前后路联合手术;前路减压手术主要包括减压融合手术ACDF，人工椎间盘置换手术ACDR，椎体次全切+植骨融合手术ACCF;后路减压手术主要包括单开门手术，双开门手术，椎板切除+固定融合术。选择何种手术方式需要根据患者的临床症状和影像学表现共同决定。

颈椎前路手术通常可以在术后第1天下地活动，后路手术拔除皮下引流管后也可以早期下地活动;活动时，根据手术方式，需佩戴一段时间的颈托保护颈椎;采用显微神经外科技术治疗颈椎病，疗效确定，并发症少。