颈动脉狭窄-脑血管疾病-治疗疾病-三博手机版-首都医科大学三博脑科医院官网(北京三博脑科医院)

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疾病简介

症状表现

常见病因

治疗方法

检查诊断

疾病简介

颈动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化，即颈动脉壁形成斑块，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。

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颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90%-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。

颈动脉狭窄症本身没有典型的临床表现，常不易发现，一些病人可表现因脑部缺血神经系统受损的症状，在早期的临床表现有突然发作的麻木、感觉减退或感觉异常、上肢或下肢无力、面肌麻痹和单眼突然发黑等，如发生在语言中枢侧大脑半球，可引起语言障碍。这种症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”，或称为一过性脑缺血症(TIA)。严重者将出现脑梗塞的症状，可引起死亡或遗留严重神经功能障碍，如偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍等。反复腔隙性脑梗塞除偏瘫、失语外，还可发生血管性痴呆。

症状表现

颈动脉是我们人体心脏向头部运输血液重要的血管，如果颈动脉出现问题我们的大脑便会出现缺血的症状。颈动脉狭窄多是由于血管内的斑块引起，此病常在中老年人身上发生，往往发生于颈内动脉和颈总动脉分叉的起始段。部分狭窄性病变可会发展为完全闭塞性的病变。

有症状性颈动脉狭窄：

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(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

(2)TIA：TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

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无症状性颈动脉狭窄：

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。对于下列情况尤为注意：

1、年龄大于60岁以上的男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。

2、体检时发现颈动脉血管杂音。

3、通过无创性辅助检查--如彩色B超检查，结果综合分析多可做出诊断。

颈动脉狭窄患者常出现的表现是短暂性脑缺血，症状是头晕、单侧面部、肢体麻木、突然感到无力，言语困难、眼前发黑(常为一过性的单眼黑矇)，以及出现一过性的意识丧失等。这些症状通常发生的时间短暂，往往数分钟或是数小时，可在一天内恢复正常且无后遗症。然而这种情况会反复发作，多的时候一日数次，少则数周、数月、数年发作一次。对于迅速发生的肢体无力和视力障碍、单侧不全偏瘫和感觉障碍病因不清的患者，应怀疑患有颈动脉狭窄。

常见病因

颈动脉狭窄患者在60岁以上的人群中约占9%，发病率较高。多是因为颈动脉的粥样化斑块所致，当这些斑块破裂或增大时，便会出现颈动脉狭窄或栓塞。

颈动脉狭窄常见的病因有以下几种

(1)动脉粥样硬化:常见,常多发,累及颈总动脉分叉、颈部及海绵窦内颈内动脉、基底动脉和大脑中动脉(MCA)等。在颈总动脉分叉的病变常同时累及颈总动脉(CCA)的远心端和颈内动脉的近心端,病变主要沿动脉后壁扩展,提示局部脑血流冲击血管内膜所致。

(2)颈动脉纤维肌肉发育不良:为一种非炎症血管病,以引起颈动脉和肾动脉狭窄为其特征。好发于20～50岁白种女性。常同时累及双侧颈动脉、椎动脉,但颈总动脉分叉常不受累(异于动脉粥样硬化)。20%～40%病人伴颅内动脉瘤。

(3)颈动脉内膜剥离:有外伤和自发两种。外伤者由于旋转暴力使颈过伸,颈动脉撞击于第二颈椎横突上。自发者常伴动脉粥样硬化和纤维肌肉发育异常。本病在血管造影上有下列典型表现:颈总动脉分叉远端颈部颈动脉呈鸟嘴状狭窄或阻塞,可延伸达颅底,有时伴动脉瘤。

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【病理】

好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。一般认为，颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述二者机制何者更占优势，目前观点尚不一致，但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关，二者共同作用诱发神经症状，而狭窄度与症状间关系可更为密切。

一般来说，需要通过医生检查才能知道。当然，也不是说有颈动脉狭窄的人一点表现都没有。首先，可以根据自己的一些慢性病史，来预测自己是否有发生颈动脉狭窄的危险。发生颈动脉狭窄的主要原因是高血压、高血脂、高血糖。此外，高龄也是造成动脉粥样硬化斑块引起管腔狭窄和血栓形成的原因;而有冠心病或者发生过心肌梗死的患者更要特别当心，因为心脑血管病常常是同时存在的。

治疗方法

药物治疗

颈动脉狭窄的绝大部分原因是颈动脉粥样硬化引起动脉管腔进行性狭窄。因此颈动脉狭窄作为全身动脉粥样硬化疾病的一部分，我们不仅要控制颈动脉狭窄的相关风险，还要注意控制全身动脉粥样硬化的危险因素。通过药物治疗、生活习惯改变等方法可以控制颈动脉狭窄患者的相关危险因素，延缓动脉硬化病变的进展，降低患者的心脑血管事件发生风险。无论是否存在颈动脉狭窄的相关症状，药物治疗都是核心的治疗手段之一。

随着药物的研发和对疾病认知水平的提高，颈动脉狭窄的佳药物治疗(best medical therapy，BMT)在不断地发展和完善。从初的抗血小板治疗到目前多因素控制的综合治疗方案，BMT在降低颈动脉狭窄患者卒中风险方面取得了明显进步。在的ACST(Asymptomatic Carotid Surgery Trial)试验中，由于试验时间跨度较长以及BMT概念的发展，入组患者的血压控制变得更为积极，他汀类药物使用率也从初的10%提高至80%，而这些BMT治疗方案的改变可能降低了大约33%的5年卒中风险。对于有TIA症状的颈动脉狭窄患者，应用他汀类药物能够明显降低短期卒中风险，为进一步的手术治疗降低风险。

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经过长期的发展，目前佳药物治疗主要包括以下五个方面：

1、抗血小板治疗：对于无症状的颈动脉狭窄患者，推荐应用一种抗血小板药物治疗，一般应用阿司匹林，常规剂量为每天100mg。对于出现小卒中或TIA的颈动脉狭窄患者，在症状发生后的24小时内应用双抗治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷。双抗治疗可应用至决定行颈动脉内膜剥脱术前，或在超过3个月后改用单一的阿司匹林抗血小板治疗。

2、控制血压：非糖尿病的颈动脉狭窄患者可将收缩压控制在140mmHg以下，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，收缩压建议控制在130mmHg以下。

3、降血脂：他汀类药物，它不仅能够降低低密度脂蛋白(LDL)水平，还能稳定颈动脉斑块，延缓粥样硬化斑块进展，降低卒中风险。降脂治疗的LDL目标值为小于100mg/dL，若是极高危患者，建议将LDL降至70mg/dL以下。

4、控制血糖：对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，良好的血糖控制非常重要，主要包括饮食控制、口服降糖药物、胰岛素治疗等。

5、改善生活习惯：包括戒烟、控制体重、适宜的锻炼、健康饮食等方面。

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手术治疗

颈动脉狭窄是导致缺血性卒中事件发生的常见原因。约 30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的,多于 70%的症状性颈动脉狭窄患者 2年卒中发生率可高达 26%。

颈内动脉的狭窄程度分为4级。① 轻度狭窄:动脉内径缩小 < 30%; ②中度狭窄:30%～69%; ③ 重度狭窄: 70%～99%; ④ 完全闭塞。

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颈动脉内膜剥脱术(CEA)是由外科医生将堵塞在颈动脉内的动脉粥样硬化斑块去除的外科操作过程，可以去除颈动脉斑块造成的狭窄，消除颈动脉来源的栓子，预防由斑块脱落引起的脑卒中，改善或恢复缺血区域脑组织的血流，起到预防脑卒中或缓解脑卒中症状的的作用。具体来说，颈动脉内膜剥脱术(CEA)就是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，恢复大脑血供的一种手术方法。

自1951年开展世界上第1例颈动脉内膜切除术以来，这项技术日趋成熟，一度成为颈动脉狭窄治疗的金标准。其手术适应证包括：①反复发作性(在4个月以内)的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作(TIA)，或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度>50%者。②全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄>70%者。③双侧颈动脉狭窄者：有症状的一侧先手术;症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。④一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。⑤狭窄段手术可达到: 颈3-6椎体水平。

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颈动脉支架成形术

颈动脉支架成形术(CAS)是在大腿根部穿刺，将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到狭窄的部位，选准位置后球囊扩张再安置支架，来完成对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型，顺性行血流再建，改善恢复大脑血流的供应。

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CAS的优点在于、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作、手术和住院时间短、脑缺血并发症较低等，因此深受患者和医生的好评。

CAS属于脑血管疾病的微创介入治疗，是神经外科的重要分支，不仅是在颈动脉狭窄的治疗，在动脉瘤、血管畸形等脑和脊髓血管疾病治疗中也有很好的临床效果。

颈动脉支架成形术适应证：和CEA的适应证基本相同，另包括一些不适宜行CEA的情况。CAS的其他适应证包括对侧喉神经麻痹、既往接受颈部根治性手术、颈部放疗、既往有CEA手术史(再狭窄)、颈动脉分叉处位置较高以及颈动脉病灶延伸到颅内段的患者，前提是围介入期卒中和死亡发生率低于CEA所能接受的水平。但对于年龄大于80岁、存在广泛主动脉和弓上斑块、钙化和血管扭曲的病例，支架置入困难，应慎重进行CAS。

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检查诊断

颈动脉狭窄的高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

1、多普勒-超声检查：

多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来，为目前的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。

超声检查的不足之处包括：①不能检查颅内颈内动脉的病变。②检查结果易受操作人员技术水平的影响。

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2、磁共振血管造影：

磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。

MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

3、CT血管造影：

CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂，当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到高峰期间进行容积扫描，然后再行处理，获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA检查，主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面，从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。

CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法(surface shaded display，SSD)，大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建图像可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓，但三维空间关系显示不及SDD。但SDD不能直接显示密度差异。

温馨提示：动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄大于六十岁、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病因素，都适用于动脉粥样硬化而引起的颈动脉狭窄的筛选。