癫痫患者认知功能障碍的产生是多种癫痫及非癫痫因素综合作用的结果，包括病因、发作类型、发病年龄、病程、发作频率、严重程度、治疗相关因素及社会心理因素等，严重影响着癫痫患者及其家庭的生活质量。癫痫的患病率为0.7%-1%[1]，有超过50%的难治性癫痫患者，经过综合评估，由于致癫灶散在或不能精确定位，或癫痫灶位于功能区而不能切除等种种原因，不适合接受切除性手术治疗，这些患者只能通过神经调控的手段以期改善癫痫发作及其认知功能。丘脑前核(nucleus anterior thalamus,ANT)作为Papez环路[2]的重要结构，已被选择作为功能性疾病神经调控脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)的新靶点，其参与认知及学习记忆的不可或缺已在大量的动物实验上得到证实，目前临床研究仍较少。本中心自2015年3月至2016年6月收治15例行丘脑前核电刺激(ANT-DBS)的癫痫患者，通过对其行围手术期的

韦氏智力量表(WAIS-Ⅳ)及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定，并对丘脑前核电刺激影响认知能力的结果进行评价。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料：本中心自2015年3月至2016年6月共收治15例行丘脑前核电刺激的癫痫患者，其中男13例，女2例，年龄13-46岁，平均(26.00±10.88)岁，发病年龄3-30岁，平均(13.67±8.10)岁，病程1-34年，平均(12.33±9.52)年，服用药物1-4种，平均(2.13±1.06)种。平均发作类型1.87±0.64种，其中有失神发作的患者6例，复杂部分性发作的患者11例，全身强直阵挛发作的患者11例;核磁(MRI)阴性的患者2例，其他12例患者核磁均显示双侧或多发病灶，详见表1。受教育程度均小于12年，个体间受教育程度无统计学差异。

表1：本组患者基本资料

1.性别：M：男，F：女;

2.发作类型：CPS：复杂部分性发作，GTCS：全身强直阵挛发作;

3.AEDs：抗癫痫药物。

1.2 方法

1.2.1手术;1 例病人(病例3) 使用机器人手术辅助系统(ROSA) 植入脑深部电极。电极植入后，再将脉冲发生器埋入锁骨下区，

局麻下安装立体定向头架，行MRI和CT扫描后进行靶点的计算。入手术室全麻，立体定向下进行靶点的穿刺定位，Leksell 立体定向系统确定双侧ATN的立体定向靶点三维坐标，钻孔并安装弓形架及微电机推进器，逐级推进微电极，植入脑深部电极，C形臂定位后固定电极，将脉冲发生器置入锁骨下区，造皮下隧道与电极连接，测试无误后术毕。

1.2.2 刺激参数设定： 脉冲发生器于术后2-4 周开机刺激，初始刺激电流为1.0 mA，脉宽400-500μs，频率130 Hz，循环刺激模式：开1 min，关闭1-3 min。每1-3 个月调机1 次，动态复查脑电图及核磁，根据病人反应及控制效果，个体化调节刺激参数。

1.2.3 评价：对15例行丘脑前核脑深部电刺激的癫痫患者进行1年以上的随访，运用McHugh分级对此类姑息性手术进行疗效评价。

1.2.4 运用韦氏智力量表(WAIS-Ⅳ)及蒙特利尔认知评估量表 (MoCA) [3-4]作为评定量表对其进行术前及术后的认知测评。

1.2.5 统计学方法：采用历史对照法，运用SPSS 22.0对统计数据进行整理分析，量表得分等计数资料使用配对样本t检验，分类变量使用χ2检验中的Fisher精确检验，p<0.05认为有显著统计学差异。

2 结果

2.1 15例ANT-DBS患者术后随访1年以上，发作控制理想(McHugh分级Ⅰ-Ⅱ级)的患者4例(26.67%)，控制欠理想(McHugh分级Ⅲ-Ⅳ级)的患者9例(73.33%)，其中有5例患者情绪得到明显的改善，有待进一步随访。

2.2 15例ANT-DBS患者WAIS-Ⅳ评分术后在记忆商方面较术前存在显著性差异，言语及总智商无显著性差异;MoCA 各项目评分术后均高于术前，差异有统计学意义(p<0.05)，见表2及表3。

表2 本组患者术前术后MoCA评分结果比较(±s，分)

^*P<0.05，有统计学差异

表2：本组患者术前术后WAIS-Ⅳ评分结果比较(±s，分)

^*P<0.05，有统计学差异

2.3认知改善与发病年龄呈正相关( r = 0.427、p = 0.031);与病程、发作频率呈负相关( r 分别为-0.723、-0.315，p分别为0.002、0.040);与发作改善、发作形式、药物种类无显著统计学差异(p>0.05)。

3 讨论

3.1 ANT-DBS对记忆的影响 从本组患者在认知量表中记忆的得分来看，丘脑前核电刺激对患者的记忆影响较为显著。丘脑前核与额叶皮质、海马等联系广泛, 参与形成 Papez 环路。有研究证明[5]，丘脑前核损害引起的记忆功能障碍主要表现为空间工作记忆及情景记忆的受损，左侧丘脑前核可能参与言语性记忆过程及延时回忆过程，而右侧损伤引起的言语性记忆障碍比左侧微弱[6-7]，提示丘脑前核在记忆整合的过程中处于重要位置，丘脑前核和海马都参与内侧颞叶-间脑的神经记忆通路，不同记忆过程的完成都需要丘脑前核和海马相互依赖[8]。本组患者均采用双侧丘脑前核电刺激，增强其在环路中的刺激强度，从而影响整个环路的传导，改善患者的记忆水平。

3.2 ANT-DBS对发作的影响 本组患者发作控制减少50%以上(McHugh分级Ⅰ-Ⅱ级)的患者有4例，占26.67%，在本组病例早期随访中，曾有6例患者在术后三个月中无癫痫发作，可疑与电极的微毁损效应相关[9]，但随着时间的延长，患者的发作情况有所反复，设备参数仍需进一步调整。曾有报道[10]有两名患者在术后5-6年方呈现满意效果，随着时间的延长和参数的调整，联合抗癫痫药物的使用，其疗效有进一步上升的可能，有待进一步随访证实。对发作的影响丘脑前核和癫痫全身性发作密切相关[11],切断乳头体和丘脑前部的联系纤维,可以提高戊四唑诱发的癫痫动物模型发作阈值。在癫痫发作过程中，丘脑前核的新陈代谢活动增加也进一步支持了丘脑前核在癫痫发作中承担者一个重要角色。

3.3 丘脑前核位于丘脑前结节的深部，它接受发自乳头体的乳头丘脑束，发出纤维投射至扣带回。Papez认为[2,9]情绪的体验由扣带回皮层的活动和其他皮层区域间接活动所决定，情绪的表达由下丘脑控制，而下丘脑的作用通过丘脑前核的中继到达皮层，影响扣带回从而影响人的情绪。本组患者中有5例患者情绪改善明显，社会适应能力增强。

3.4 ANT-DBS对整体认知改善的影响 本组患者认知改善与发病年龄呈正相关，与病程、发作频率呈负相关，与发作改善、发作形式、药物种类无显著统计学差异，在一定程度上证实了丘脑前核在认知系统中的作用，为进一步的基础研究提供临床依据。

本组研究通过自身对照、量表评定的方式，避免了其他相关因素的干扰，证实了丘脑电刺激能够促进癫痫患者认知功能改善，在发作、记忆、情绪方面均存在不同程度的提高。影响患者认知能力的因素有很多，病程、发病年龄、发作类型、发作持续时间、药物等，已有大量的文献报道[7,9-10]。丘脑前核所在的Papez环路与认知、情感有直接关系，脑深部电刺激刺激该环路后会在很大程度上影响患者的情感和认知能力[11-15]。在以后的研究工作中，需加大样本量，评价手段多元化，将专业的记忆、情绪量表引进研究课题，进一步提升研究的专业水平，通过长期随访和参数的调整，找到最合适的刺激参数，指导临床工作，让更多的具有手术适应征的患者得到最佳的治疗手段。