外伤性癫痫指继发于颅脑损伤后的局限性或全身性痉挛，可分为早期癫痫(伤后1周内)和晚期癫痫(伤后1周到数年);其中早期癫痫中于伤后24小时内发作者称为即刻发作，伤后2~7天发作者称为近期发作或延迟发作。就病因而言，早期癫痫多与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血和颅内血肿等有关，多属于暂时性发作;晚期癫痫多由脑-脑膜瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿等引起，多为持久性。

外伤性癫痫发生率

1、一般认为，颅脑损伤后临床上观察到的癫痫总体发生率为5%~15%。另有统计显示，普通人群癫痫发生率为0.5%~2%，外伤后癫痫发生率为2%~2.5%，穿通性颅脑外伤者发生率高达50%。开放性和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。

2、早期癫痫占5%，1/3发生在伤后1小时内，1/3发生在伤后2~24小时，1/3发生在伤后2~7天，主要与颅内出血、凹陷骨折和异物刺激有关。早期癫痫以儿童多见，但儿童晚期癫痫发生率则明显低于成人。

3、晚期癫痫约占84%，半数以上在伤后1年内发生，70%~80%在第2年内发作，约1/5在伤后4年开始发作且较顽固;主要与脑组织瘢痕形成、脑萎缩和颅内感染、脑脓肿形成、脑内囊肿、脑穿通畸形、异物存留和骨折片等有关。

4、早期癫痫中有25%可延续为晚期癫痫，但晚期癫痫的发生与早期癫痫的发作类型和次数无关。

5、癫痫的发生率随时间的延长而逐渐降低，外伤5年后绝大多数患者的发作风险与普通人无差异。

外伤性癫痫

外伤性癫痫危险因素

外伤性癫痫的发生率是一般人群的12倍，引起伤后癫痫的相关因素包括：

⑴损伤部位 越接近皮层运动区或颞叶内侧的海马、杏仁核等部位越易发生癫痫。

⑵损伤类型、性质和程度 硬膜下血肿、脑内血肿早期癫痫的发生率为30%~36%，硬膜外血肿、额骨或顶骨的凹陷性骨折发生率为9%~13%，轻型脑伤、无神经系统体征者发生率仅为1%~2%。

⑶年龄 5岁以下儿童脑外伤后早期癫痫发生率高，且易发生癫痫持续状态;外伤性癫痫主要集中在青年，男性多于女性。

⑷是否为开放性脑伤 严重的头部外伤伴神经功能缺失及皮质损伤者发生率高，尤其是硬脑膜破裂者。

⑹脑穿通伤高于非穿通伤(5~10倍)。开放性脑损伤和闭合性颅脑创伤后发生率分别为20%~50%和0.5%~5%，火器性和非火器性开放伤分别为42.1%和16.4%。

⑸伤后伴有呼吸困难和休克者发生率高，且与蛛网膜下腔出血、脑血管急性痉挛、脑内血肿等密切相关。

晚期癫痫发生率的预测指标

⑴脑外伤后早期癫痫发作。

⑵晚期癫痫发作的危险因子 第一次查体时有局限性神经功能缺失，投射物致脑损伤、额叶损伤、大脑内出血、广泛性脑挫裂伤、伤后遗忘症状延长、凹陷性骨折、皮层-皮层下损伤。

⑶出现病理性异常EEG表现。

⑷医源性因素 如抗癫痫药物可致血压过低，引起血流动力学不稳定，使脑损伤区组织血流量进一步下降而造成。

⑸约1/5硬膜外血肿患者和约1/2硬膜下和脑内血肿患者可发生晚期癫痫;开放性颅脑损伤，特别是火器伤者有1/3可发生晚期癫痫。

外伤性癫痫的治疗

药物治疗

⑴约2/3患者在维持适当的抗癫痫药物浓度的条件下能得到较为满意的控制，但必须遵循使用最小的药物剂量控制发作而不发生明显的毒副作用的用药原则。

⑵药物治疗的适应证，主要为慢性、反复性自主癫痫发作和部分患者的预防性用药，同时需评价患者的健康状况和社会地位;长期治疗通常在第二次癫痫大发作之后才开始，每年大发作2次以上者建议药物治疗。

⑶预防性药物治疗的适应证

① 严重的闭合性颅脑损伤

② 颞顶区开放性颅脑穿通伤

③ 继发性间脑综合征

④ 伤后1周内出现早期发作

⑤ 脑挫裂伤合并EEG病灶和神志不清3小时以上

⑥ 合并家族性癫痫遗传史

⑦ 中央颞顶叶穿通性脑损伤

⑧ 外伤性脑内血肿或皮质出血。

⑷药物治疗原则

① 由单一药物开始，力求一种能控制发作、且最小毒副作用的药物按小剂量长期维持，在较低血清浓度时最好使用长效制剂。

② 如联合用药才能控制发作，则应服用第二种药物。

③ 要考虑达到稳定状态的饱和时间，并避免不必要的辅助给药。

④ 尽量少用一次性剂量给药，以减少毒副作用。

⑤ 剂量尽可能小，仅在必要时加大剂量。

⑸药物治疗的一般方法

① 有发作高风险的患儿可预防性应用抗癫痫药物治疗，以外伤后1周左右为宜。

② 早发癫痫多为暂时性，应抗癫痫药物治疗3~6个月，并辅以脱水治疗;晚发癫痫至少用药2年，完全控制1~2年后再逐渐减量。

③ 一般根据发作类型用药，做到以最小剂量完全控制发作和避免药物的明显副作用，强调系统正规、足量足疗程、单一用药有效则不联合用药、定期复诊、观察毒性及缓慢停药的用药原则。

④ 癫痫持续状态一般应用安定和苯妥英钠静脉给药，同时辅以脱水药和激素治疗，并注意保持呼吸道通畅。

⑤ 钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比灵等辅助治疗顽固性癫痫有一定疗效。

手术治疗

手术治疗是对EEG、CT、MRI、SPECT或PET等定位的癫痫病灶的切除，伴有凹陷性骨折应复位，颅内异物应摘除，血肿或脓肿应积极清除;术后需继续服用一段时间的抗癫痫药。

⑴病因治疗

① 外伤性癫痫的治疗目的是尽可能消除病因、改善患者预后。

② 颅脑火器伤和开放性脑损伤患者，早期创道或伤口的处理十分重要。

③ 发生早期癫痫者应寻找病因，及时整复凹陷性骨折碎片，清除颅内血肿、挫伤脑组织，积极控制脑水肿和颅内感染。

⑵癫痫灶治疗

① 单一的或联合用药治疗可使80%~85%的癫痫得到有效治疗，约15%需要外科手术治疗。

② 手术适应证 外伤后癫痫经正规药物治疗2~3年仍不能控制发作，且发作频率严重者(即在正规抗癫痫药物治疗疗2~3年发作仍不能得到控制，1周内仍有1次以上发作或明显加重者)才考虑手术，或为耐药性癫痫、难治性癫痫需考虑手术;临床、脑电图和放射学检查证实(如海马或杏仁核萎缩、硬化)有明确的局部致痫灶者;或发作频繁的持续性局限性癫痫在病灶切除后不致引起或加重原有神经功能障碍者。

③ 手术相对禁忌症 智商低下、强烈情绪不稳和承受力差、缺乏家庭支持来适应社会的神经质患者不宜手术。对顽固性癫痫应慎重，因创伤后癫痫有自愈倾向(约50%在5~10年内缓解，2/3能在抗癫痫药物治疗下获得满意控制)且常为多源性，切除了主要病灶后控制仍不理想。

④ 手术指征参考：难治性癫痫，一线抗癫痫药物系统、正规治疗2年以上无效;已明确癫痫发作的起源，即致痫灶;考虑术后不致引起重要功能缺失;患者和家属对治疗有很好的理解，有强烈要求手术的愿望。

⑶术前诊断

① 诊断步骤 第一步是致痫灶的定位，第二步是明确致痫灶是否位于重要功能区(语言区、中央区和承担记忆功能的脑区等)。

② 注意事项 即使发现有形态学病变，也必须进一步确定局部癫痫活动的部位，一般发作期EEG的异常部位即为致痫灶的部位。

⑷手术目的 切除致痫灶或阻断局部痫性活动的扩散，以改善或消除症状。

① 致痫灶切除性手术 包括脑皮质致痫灶切除术、脑叶切除术(颞叶切除、多脑叶切除、大脑半球切除)、选择性杏仁核-海马切除术。

② 皮质切除术 包括切除新皮质致痫灶，一般脑外伤的脑膜-脑瘢痕为引起癫痫的主要原因，放电部位多在脑膜-脑瘢痕周围的皮质;当致痫灶位于运动、感觉或语言等重要功能区时，仅允许切除致痫灶部分，而不能将瘢痕全部切除，并尽力保留软脑膜和附近的血管。

③ 功能性手术 包括胼胝体切开术、多处软膜下横行纤维切断术(MST)、脑电刺激术、脑立体定向外科放射(γ-刀、X-刀)术和脑立体定向毁损术等。

④ 前颞叶切除术 已成为治疗颞叶癫痫的主要手段，行左侧颞叶切除时要注意避免引起失语，一般左侧颞叶可自颞尖向后切除125px，右侧颞叶可切除150px，最好不要超过Labbe静脉。

⑤ 大脑联合切开术 目前全联合切开术(范围为整个胼胝体、海马联合和前联合)已少用，多采用胼胝体前2/3切开术(长5~150px、宽2mm、深0.9~25px);应注意不要切破室管膜，对有精神症与躁狂症、兴奋性增强者可同时行双侧扣带回皮质切除(范围为37.5px×50px)。

⑥ 多软膜下横行纤维切断术 适用于癫痫灶位于重要功能区，致痫灶不能完全切除者，术中应切割至EEG探查正常为止，术后应反复生理盐水冲洗并避免蛛网膜下腔积血。

⑦ 大脑半球切除术 包括解剖性半球切除术、改良的解剖性半球切除术、功能性半球切除术、保留白质的半球切除术和大脑半球连接切断术等。目的是保留基底节和丘脑，整块切除一侧半球;术中需注意逐渐阻断皮质动脉血流，应保留脑底动脉环和分布于丘脑基底节的动脉。

⑧ 脑立体定向毁损术 包括杏仁核毁损术、Forel H区毁损术、内囊毁损术、下丘脑后内部毁损术、苍白球或苍白球联合毁损术、穹窿毁损术等。

⑨ 脑电刺激术 是采用脑深部电极放入并刺激脑内的某些神经核团，使脑组织产生抑制性神经递质，降低脑皮层的兴奋性，从而达到治疗癫痫的目的，主要有小脑半球刺激术、丘脑底核刺激术和迷走神经刺激术等。