6月28日是第十二个“国际癫痫关爱日”，今年的主题是“癫痫与脑科学”。总会有一些癫痫患者，吃了多年大量的药物之后仍然发作抽搐，不仅没有减轻，甚至加重变坏，逐渐丧志了治疗甚至生活的信心。这些不幸的患者应该采取哪些治疗治疗方式?能治愈吗?首都医科大学三博脑科医院癫痫专家李天富主任医师解答难治性癫痫患者想知道的25个问题。

1.什么是难治性癫痫?

难治性癫痫是指药物难治性癫痫，又称之为顽固性癫痫，目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变，但病程时间长，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，达到患者能耐受大剂量，血药浓度达到有效范围，仍不能控制发作，且影响日常生活，方可确定为难治性癫痫。通常认为每月≥4次癫痫发作为未能有效控制。

2.儿童难治性癫痫的定义和成人一样吗?

对于儿童，由于癫痫若难以控制，可对患儿的神经发育、认知水平产生极大影像，因此儿童难治性癫痫的癫痫的定义采取更宽泛的标准，即：对于已正确诊断的癫痫患儿，应用正规抗癫痫药物(2种以上)合理治疗6个月至1年，发作仍未能减少50%。

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3.难治性癫痫是一种罕见的疾病吗?

据调查，我国癫痫的患病率约为7‰，据此推算全国有约900万癫痫患者，其中70%～80%经药物治疗可以控制癫痫发作，而20%～30%药物难以控制，即难治性癫痫，因此推算全国约有难治性癫痫患者180万～270万人。难治性癫痫不能说是一种罕见病。

4.什么样的人容易得难治性癫痫?

难治性癫痫通常起病较早，因此儿童是难治性癫痫的主要受害者，成人也可以因脑外伤、脑肿瘤、代谢性疾病而出现难治性癫痫。研究发现高热惊厥、围产期缺氧窒息、脑炎等与癫痫发生有明显的关联，这些危险因素都可以诱发难治性癫痫。

5.哪些原因可以引起难治性癫痫?

难治性癫痫病因繁多，大部分存在脑部病损，如难产、早产、缺血缺氧性脑病、皮质发育不良、海马硬化、脑外伤、肿瘤、结节性硬化和其他先天性发育异常、遗传代谢性疾病等。通常诱因多为高热、脑炎、缺氧等。

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6.难治性癫痫可能会出现什么样的发作?

难治性癫痫的临床发作类型多样，多以全面性发作和复杂部分性发作为主，主要表现为愣神、全身强直抽搐，少数则以简单部分性发作为主，多呈简单部分性发作持续状态，主要表现为单一手或脚的抽动。

7.诊断难治性癫痫需要进行哪些必要检查?

通常难治性癫痫难以通过一般检查项目确定病因及癫痫灶位置，因此需要进行特殊检查。

(1)PET：全称为正电子发射断层扫描，用于检查和定位间歇期或发作期大脑代谢改变的部位，以确定致痫灶，用于评估是否可行切除性手术。

(2)MEG：即脑磁图，通过捕捉大脑自发放电产生的磁场，来观察异常放电的位置，进而确定癫痫灶，也用于评估是否可行切除性手术。

(3)WADA实验：即颈内动脉阿米妥钠试验，通过一种麻醉剂注射到一侧颈内动脉以麻醉同侧大脑，来观察对侧大脑的功能，是癫痫手术前对优势大脑半球判断的一种有创术检查，是准备作大脑半球切除、颞叶切除和癫痫病灶切除前，用以全面了解语言和其他重要功能在大脑半球的分布情况而决定手术方法的手段。

(4)颅内电极植入：头皮脑电误差较大，难以准确确定癫痫灶的位置甚至侧别，或者当患者存在多处可疑癫痫灶时，通常需要植入颅内电极进行检测，以准确定位癫痫灶，提高致痫灶的切除率，同时经其刺激皮层测定相应区域功能，从而避免切除并发症。

8.难治性癫痫会影响患者认知功能和智商吗?

长期的、频繁的、难以控制的癫痫放电会对大脑神经元产生难以逆转的损伤，这些损伤会对大脑的各种功能(感觉、运动)和高级功能(学习、记忆、语言、计算等)产生影响，会显著的减低患者的认知能力和智商水平。

9.难治性癫痫还需要规律服药吗?

难治性癫痫尽管对药物反应不佳，但仍需要规范、规律服药，但应排除不正确用药引起的假性难治。对于一线药物(卡马西平、丙戊酸钠等)难治的癫痫，可以在医师的指导下应用新型抗癫痫(奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等)药物，一部分患者可能会对新型抗癫痫药物有反应;对于新型抗癫痫药物也无效的癫痫，即使考虑手术治疗，也应在术前维持原有的治疗，以防不规律用药使原本频繁的发作增加，产生意外情况。

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10.如何避免逐渐进展为难治性癫痫?

通常癫痫进展为难治性癫痫主要的人为因素是治疗过晚，不遵医嘱、不正规、不规律用药，轻易更换抗癫痫药物，思想负担过重，不正规复查;非人为因素包括：疾病的性质等方面。

人为因素都是可控的因素，因此应当尽力避免，一旦出现癫痫症状，切不可因迷信、害怕别人说三道四等延误治疗，要通过正当的途径充分咨询专业人士，前往正规医院就诊，不轻信过分夸张的医疗宣传，遵医嘱按时按量服药，按时复查，同时也要培训患者对自己的病情有信心，消除患者紧张消极心理。

11.有哪些指征会提示患者可能发展为难治性癫痫?

易于成为难治性癫痫的因素：①复杂部分性发作、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut 综合征等;②发作频繁，每天数次;③出现过癫痫持续状态;④对发作频率判断错误：如短暂的愣神发作通常很容易被家长忽略，而耽误治疗，感觉性或自主神经发作(肢体麻木、呕吐)如易被误诊其他疾病，引起对发作频率判断不准确;⑤起病后延误治疗;⑥不适当的多种药物合并应用，包括中药;⑦同一时间内在几个医疗单位应用不同的治疗计划;⑧对合并的精神心理障碍认识不足;⑨有明确的病因，尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等;⑩临床表现及多种检查提示为颞叶癫痫。

12.什么是灾难性癫痫?

灾难性癫痫是指发病很早且发作频率很高、发作程度很重，以至于对患者的精神、运动发育乃至日常生活造成严重损伤的癫痫。这种癫痫通常是患者的神经发育停滞甚至急剧倒退，可致残(手脚功能丧失)、致呆傻，难以独立生活。一般6岁以下患儿，经各种治疗仍有超过10次/月的发作，就有发展为灾难性癫痫的倾向，而患儿一旦出现运动、语言功能减退(如会叫爸爸妈妈的小儿，不能叫爸爸妈妈，可以自己吃东西，发作后不知道自己用勺子了)，就表明如不采取其他有效措施，灾难性后果可能难以避免。

13.灾难性癫痫比难治性癫痫更严重吗?

灾难性癫痫是一种比难治性癫痫后果更严重的疾病，难治性癫痫发生在0～6岁的小儿(脑发育关键的时期)，就可能引起灾难性癫痫;通常难治性癫痫引起智能较正常人低下，而灾难性癫痫则使智能倒退，乃至运动功能丧失，生活不能自理。正是如此严重的后果，才将此类难治性癫痫称之为“灾难性癫痫”。

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14.长期服药治疗难治性癫痫有什么副作用吗?

难治性癫痫患者通常服用大剂量、多种抗癫痫药，这些药物会给患者的肝功能、肾功能和造血功能带来巨大负担，引起肝功能损伤、肾功能损伤、贫血、白细胞减低等。抗癫痫药物的镇静作用也会干扰患者的大脑功能，有些儿童患者服用多种抗癫痫药物，虽然癫痫得以控制，但对智力认知的损伤难以避免。由于抗癫痫药物副作用比较多，因此对于难治性癫痫，应当及时考虑评估是否适合手术治疗。

15.哪些难治性癫痫适合外科治疗?

通常在影像学上有相对局限的病灶，脑电图癫痫样放电所在的脑区和PET或MEG上异常区域，相吻合的症状性(多为局灶性)癫痫适合外科治疗，如颞叶癫痫、FCD、神经发育性肿瘤、Sturge-Webber综合征等引起的难治性癫痫，且手术疗效好。

对发作频繁，严重影响患者生活质量、智能发育水平，进行性加重的癫痫，即使难以确定癫痫灶，也可以通过外科治疗来缓解发作，改善患者生活能力和智能水平。对于灾难性癫痫患者，外科治疗可能是可能有效的措施。

16.外科治疗后能彻底治愈吗?

对于症状性癫痫，由于通常能够找到明确的责任病灶和致痫灶，因此多数可以根治;对于弥漫性病灶或弥漫性放电难以找到责任病灶的癫痫(如LGS或West综合征等)，手术通常是缓解性手术，旨在减少癫痫发作，改善患者生活质量。

总体来说，难治性癫痫术后完全缓解率可达60%～80%(不同研究涉及病例数不同，所报道的比例也不同)。

所以经过外科治疗的癫痫患者术后一半以上可达到完全缓解，但部分患者术后发作明显减少，部分患者术后可能发作无明显减少;但手术确实大大提高了大多数难治性癫痫患者的生活质量。

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17.什么是切除性手术?

切除性手术是指有明显责任病灶或致痫灶，可以将其切除的手术。

一般认为能行切除性手术的癫痫患者，通常较高;切除性手术通常为：病灶切除术、颞前叶切除术、颞前叶及海马切除术、选择性海马杏仁核切除术、多脑叶切除术、半球切除术(解剖性、功能性等)。多脑叶离断术也可以认为是一种根治性手术，通常用于切除范围过大而可能引起术后脑组织移位的患者。

18.哪些患者适合切除性手术

对于颞叶癫痫，大脑皮层发育不良、肿瘤等引起的癫痫，已经有通过术前评估可以确定癫痫灶(且较少、范围较小)的结节性硬化患者、脑颜面血管瘤患者，可以行切除性手术，根据病灶大小以及位置和术前评估的各种检查具体来选择切除方式和切除范围。

19.切除性的比例有多大?

据中国抗癫痫协会的一项调查，2006～2010年我国所有8791例癫痫外科手术中，有7820例为切除性手术(88.9%)，其中颞叶手术占3643例(41.4%)，可见可以手术切除的患者比率相当高，也就是所有适合手术切除的患者总有约90%可进行切除性手术，而所有的难治性患者均应考虑行手术缓解。

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20.什么是缓解性手术?

缓解性手术也叫姑息性手术，是指在癫痫灶难以完全切除的情况下(通常因为癫痫灶难以确定，或者致痫区域弥散或位于功能区)，通过手术的方式来阻断癫痫样放电在皮层内传播以达到减少癫痫发作频率和降低发作严重程度的手术。常见的缓解性手术有：胼胝体切开术、多处软膜下横纤维切断术(MST)、双极电凝热灼术(BCFC)，以及迷走神经刺激术(VNS)、脑深部电刺激术(DBS)。

VNS和DBS都属于神经调控治疗，是一类目前正在兴起的新型治疗癫痫的缓解性手术技术。

21.哪些患者适合缓解性手术?

Lennox-Gastaut综合征、West综合征(婴儿痉挛症)、Dravet综合征、大田原综合征等不适合切除性手术的患者;或者癫痫灶比较广泛，累积多个脑区;或者致痫灶涉及重要的功能区(语言、运动、感觉)等情况均不能性切除性手术，缓解性手术则也是一种不错的选择，可以改善患者发作，尤其对于儿童癫痫患者，可以尽可能保护患儿的认知功能。

22.术后发作能缓解多少?

经胼胝体切开的难治性癫痫患者，约12%的患者完全缓解，约56%的患者发作频率减少大于75%，约21.0%的患者发作频率减少50%～75%。接受经VNS(迷走神经刺激术)治疗的难治性癫痫患者约70%术后发作减少50%以上，5%得到完全缓解。仅能行单纯BCFC(双极电凝功能区热灼)治疗的患者术后完全缓解率为13.3%，73.3%的患者发作明显缓解(减少九成)。

23.手术后是否需要服用抗癫痫药物?

术后应当继续服用抗癫痫药物。手术前后的药物调整应该是一个连续动态的过程：①准备手术的患者通常在术前就应当考虑术后药物的调整，撤除毒性较大而效果较差的药物，保留低毒性而有效的药物，并尽可能单一用药;如必需多药治疗，应听从医生调整，切勿自行加减，以防癫痫复发或副作用增加;②对于切除性手术，预后相对较好，在经历2年的无发作期，3次脑电图检查无明显癫痫样放电后，可以在医师的指导下逐渐减停药物;③对于病灶不明确、切除不完全或姑息性手术，即使术后1年无发作，通常也需长期抗癫痫药物治疗;④对于残留有先兆发作、复发或者无缓解的患者需长期药并在医师指导下调整。

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24.手术后能够改善患者的认知功能吗?

无论是切除性手术还是缓解性手术，均可一定程度的改善患者的认知功能。国外研究表明，胼胝体切开术后，有50%～80%的患者认知水平得到改善;另一项报道颞前叶手术的癫痫患者，术后68%的患者心理社会能力得到改善，而相应的药物治疗者仅5%改善。

25.手术后能改善患者生活质量吗?

术后可以改善患者的生活质量。国外的一项研究发现，62%的患者在胼胝体切开术后社会生活能力得到了不同程度的提高，其中社会活动能力提高为93%，情感控制提高42%，社会交往能力提高36%，记忆功能改善占21%。对于小于13岁的患者，其认知功能和生活适应能力改善更加明显。另一项研究表明，术后癫痫完全消失和发作减少90%的患者，生活健康质量能够都有明显改善。